三、厥阴病预后
(一)阳回欲愈
【原文】
厥陰中風,脈微浮爲欲愈,不浮爲未愈。(327)
厥陰病,渴欲飲水者,少少與之愈。(329)
下利,有微熱而渴,脈弱者,今自愈。(360)
下利脈數,有微熱汗出,今自愈。設復緊,爲未解。(361)
下利,寸脈反浮數,尺中自澀者,必清膿血①。(363)
下利,脈數而渴者,今自愈。設不差,必清膿血,以有熱故也。(367)
下利脈沉弦者,下重也,脈大者,爲未止;脈微弱數者,爲欲自止,雖發熱不死。(365)
【词解】
①清脓血:大便脓血。
【释义】
以上诸条论述了厥阴病阳回欲愈及阳复太过的辨证。病在三阴,均以有阳为贵。凡病,阴阳自和者,必自愈。厥阴病阳气回复,虽多有阳回欲愈之机转,但也有阳复太过发生变证之可能。
第327条论厥阴中风之预后,可依脉辨证,脉由沉略微转浮,说明风火有外出之机,故“为欲愈”。不浮,说明肝热仍然内郁,故“为未愈”。
第329条论厥阴病阳复出现渴欲饮水者,不必处理,少少饮水使津液渐复,自可痊愈。若大量饮水,初复之阳难以化之,反致水气病证。
第360条言下利本为阴寒内盛,若微热口渴,则说明阳气来复。脉弱提示阴寒渐去而阳气渐复,故称“今自愈”。
第361条言辨脉象的动态变化可推测预后。下利寒盛,脉象必紧,今脉由紧转数,恶寒转为微热,说明阳气来复,故为自愈。假设脉又由数转紧,则属寒邪复盛,其病未解。
第363条提示辨脉象的部位变化也可推测预后。在下利证发生发展过程中,若见寸脉浮数,尺脉涩滞,寸脉主阳,尺脉主阴,则表明阳复太过,热灼阴血。阴血已伤,大多发生便脓血之变证。
第367条言脉数而渴,本为阳复,若持续不解,亦为阳复太过,也多见利下脓血之症。
第365条言下利见脉微弱而数者,预后良好。反之,脉见沉弦,必里急后重;脉见实大,为邪气盛实,临证不可不知。
【析疑】
关于第360条“脉弱”之机制,医家有不同认识。汪苓友言:“脉弱者,知邪热衰也。”认为是邪气退,但却认为是热邪衰退。钱天来言:“脉弱者,方见其里气本然之虚。”认为是里虚。程郊倩折中两说,认为脉弱既示邪气退,又示正气虚,称脉弱“知邪已退而经气虚耳”。
上述观点从不同角度阐发了脉弱的含义,集中在邪正两个方面。言邪者,均论邪退,但有寒热两面当分明;言正者,或为阳气复,或为正气虚。若从正气虚来理解脉弱,似与“今自愈”不符。因正气虚则自愈可能性很少。此条脉弱应与少阴病第287条阳回的“脉紧……脉暴微……必自愈”联系来读,并用相对的恒动变化观来分析,原文虽未似第287条明言“脉紧”,但须知寒盛下利之脉当紧。
本条以症(微热口渴)示阳气复,以脉弱示邪气退,症与脉分别代表病机转化的两个方面。
(二)阳亡不治
【原文】
傷寒六七日,脈微,手足厥冷,煩躁,灸厥陰,厥不還者,死。(343)
傷寒發熱,下利厥逆,躁不得卧者,死。(344)
傷寒發熱,下利至甚,厥不止者,死。(345)
傷寒六七日不利,便發熱而利,其人汗出不止者,死。有陰無陽故也。(346)
下利,手足厥冷,無脈者,灸之不温,若脈不還,反微喘者,死。少陰負趺陽①者,爲順也。(362)
下利後脈絶,手足厥冷,晬時脈還,手足温者生,脈不還者死。(368)
傷寒下利,日十餘行,脈反實②者,死。(369)
【词解】
①少阴负趺阳:少阴指太溪脉,趺阳指冲阳脉。少阴负趺阳,即太溪脉小于冲阳脉。
②脉反实:搏指坚劲,毫无柔和之象,是脉无胃气,真脏脉见。
【释义】
以上诸条论述了厥阴病阳亡不治的辨证。
厥阴处于阴气衰少并向阳之转化阶段,此时少阳初生,阴气最少,阴阳之气均处于较低水平。当两阴交尽,一阳初生难以恢复或不可能恢复正常时,便有死证发生之可能。凡厥阴病阳虚而见厥利者,多以厥之是否能回、脉之是否能还,作为判断阳气是否可以恢复的重要指征,若厥回无望或脉不能还,大多断为死证。
厥阴为病,肝阳衰微,阴寒内盛,脉微、厥冷,烦躁不安,急灸厥阴,若厥仍不还,则是肝阳已绝,即为死证;若厥利并见,并且无脉,病证危重。急灸厥阴,手足仍厥,脉气不还,反增微喘,则属肾气下绝,肺气上脱,故为死候。急灸之后,寸口脉虽不还,而趺阳脉气尚在,则可表明胃气犹存,仍有一线生机。
厥阴阳衰,下利、厥逆、躁扰不宁,必是孤阳外亡,心神浮越,故可断为死候;下利至甚,阴液下竭,厥亦不止者,必是阴液下竭,虚阳外亡,故亦可断为死候;下利之后,脉微欲绝,手足厥冷,多为利下太甚,气血暴脱,阳气闭绝,若经昼夜观察救治,脉还无望,厥逆不回,则为阳气垂绝,生机无望之死候。但若手足转温,则尚有生机;病由无利发展为下利,且见发热汗出不止,必是孤阳外亡,有阴无阳之死候。
此外,虚寒下利,日十余行,阳气下脱,病情严重,脉必沉微。反见脉实,是脉证相逆。其“实”必坚劲搏指,属无胃气的真脏脉,故亦当断为死候。