二、太阳伤寒兼证
（一）葛根汤证
【原文】
太陽病，項背強
，無汗，惡風，葛根湯主之。（31）
葛根湯方
葛根四兩 麻黄三兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 生薑三兩（切） 甘草二兩（炙） 芍藥二兩 大棗十二枚（擘）
上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，減二升，去白沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，餘如桂枝法將息及禁忌。諸湯皆仿此。
【释义】
本条指出太阳伤寒兼经输不利的证治。无汗、恶风为太阳伤寒证，此外尚兼见项背强
，是风寒外束，太阳经气不舒，阻滞津液不能输布，经脉失养所致。本条与第14条桂枝加葛根汤证相比较，同中有异，所同者是都兼见项背强
，不同处在于太阳伤寒与太阳中风之异，汗出与否为其鉴别要点。
【方解】
本方由桂枝汤减少桂枝、芍药用量，加葛根、麻黄而成。因加了麻黄，故增强了发汗祛邪之力度；加葛根以升津舒经，并助麻、桂解表，解肌退热。芍药、甘草、大枣酸甘化阴，通达经络，缓和筋脉之急。本证为太阳伤寒兼见项背强
，但并不用麻黄汤加葛根，这是因为桂枝汤方中尚有芍药养营血通经络，甘草、大枣补气血，缓挛急，均可助葛根升津舒筋以治项背强
。
【医案选录】
案1 章某，男，74岁，1985年11月9日初诊。患者于同年7月底行“前列腺摘除术”后外感发热，经用中西药后寒热退，同时出现双下肢萎软酸痛，行走需人搀扶，双侧颈项牵强疼痛，在外院用中西药2月余，下肢症渐好转，颈项诸症却有增无减。症见身体瘦癯，头项左倾，两侧颈项和后枕部僵硬麻木，牵强疼痛，转侧时疼痛益剧，头似不在脖子上，二便自调。舌质淡红，苔薄白，脉细弦。观前医处方多为羌防一类祛风湿止痛或夹通络养血之品，然患者颈项诸症实属仲圣所谓“强
”也，其太阳经证已跃然眼前，遂处以《伤寒论》葛根汤原方：葛根40g，生麻黄10g，桂枝10g，赤白芍各30g，生甘草10g，生姜3g，大枣12枚。2剂。嘱药后稍加被覆以取小汗。二诊：患者头颈已复端正，精神振奋，谓当日药后略有汗出，颈项部隐感热辣，诸症明显减轻，颈项大松，如释重负。次日药后并无汗出，颈项症豁然若失，转侧裕如，稍感头晕，病既愈，未再处方。一月后门诊遇之，谓一切良好。（方承康.小陷胸汤和葛根汤治验［J］.江西中医药，1989，（1）：35-36.）
案2 于某，男，82岁，1983年3月25日诊。时值隆冬大寒，患者早晨醒后，右上眼睑及右口唇不自主地时时抽动。回家就早餐时，家人发现其右侧口角偏向左侧，右上眼睑下垂，与之问答，口齿不清，3日后来我处诊治。刻诊：右侧前额皱纹消失，眉毛下垂，睑裂扩大，鼻唇沟消失，右侧口角歪向左下方，右侧鼻孔缩小，同时右侧鼻翼变小，鼻准偏向左侧。苔薄白，脉浮紧。脉证合参，属中风口眼歪斜。治当解肌疏风散寒。疏葛根汤：葛根、麻黄、白芍、炙甘草、生姜、大枣（去核）各10g。水煎温服，日服2次。嘱服药后用温热绵物敷右侧整个面部，以使局部汗出。1剂后，头痛项强鼻塞即除，言语较前清楚，口歪减其半。又继服1剂，痊愈。（毕明义.葛根汤治疗口眼歪斜［J］.四川中医，1991，（5）：43.）
【原文】
太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）
【释义】
本条指出太阳与阳明合病下利的治法。太阳与阳明合病，是太阳与阳明两经同时发病，临床应具有发热、恶寒、脉浮等太阳病脉症，同时又有“自下利”的阳明症状。下利为外感风寒过重，内迫阳明，大肠传导失司所致。其利当有水粪杂下，无恶臭及肛门灼热等。本病虽为表里同病，但以太阳表证为主，故治疗重点在于解太阳之邪，使表解则里自和，方用葛根汤发汗解表，升津止利。
【医案选录】
刘某，男，4岁，1984年3月5日诊。患儿前日汗后受凉，昨日起发生肠鸣腹泻，大便清稀带泡沫，日数次，伴见恶寒发热，无汗，鼻塞流涕，纳呆，舌淡红，苔薄白，脉浮数。证属外感风寒腹泻，拟解表散寒为治。用葛根汤原方：葛根12g，麻黄5g，桂枝6g，白芍10g，大枣3个，生姜2片，炙甘草3g。药进1剂腹泻减，表证除，再剂则泻止而痊。（石宜明.葛根汤治疗小儿外感腹泻［J］.四川中医，1987，5（1）：18.）
（二）葛根加半夏汤证
【原文】
太陽與陽明合病，不下利，但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）
葛根加半夏湯方
葛根四兩 麻黄三兩（去節） 甘草二兩（炙） 芍藥二兩 桂枝二兩（去皮） 生薑二兩（切） 半夏半升（洗） 大棗十二枚（擘）
上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黄，減二升，去白沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。覆取微似汗。
【释义】
本条论太阳与阳明合病呕逆的证治。外邪内迫阳明，影响肠胃功能，也可使胃气上逆而发生呕逆。证属外邪内迫阳明，胃气上逆，仍治以葛根汤发汗解表，加半夏加强降逆止呕之功。
【方解】
葛根加半夏汤即葛根汤加半夏而成，以葛根汤发汗解表，外散风寒，加用半夏配合方中的生姜，和胃降逆止呕。
【医案选录】
任某，女，21岁，1965年12月21日初诊。昨日感冒，头痛头晕，身疼腰痛，恶心呕吐，恶寒，并有腹痛，大便溏泻，脉浮数，苔白。证属太阳阳明合病，为葛根加半夏汤适应证。葛根12g，麻黄10g，桂枝10g，生姜10g，白芍10g，大枣4枚，炙甘草6g，半夏12g。服1剂证大减，2剂证已。（冯世纶.经方传真［M］.北京：中国中医药出版社，1994：88.）
（三）大青龙汤证
【原文】
太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之。服之則厥逆①，筋惕肉瞤②，此爲逆也。（38）
大青龍湯方
麻黄六兩（去節） 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生薑三兩（切） 大棗十枚（擘） 石膏如雞子大（碎）
上七味，以水九升，先煮麻黄，減二升，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉③粉之。一服汗者，停後服，汗多亡陽遂虚，惡風，煩躁，不得眠也。
傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時④，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）
【词解】
①厥逆：手足发凉。
②筋惕（tì）肉
（rún）：指筋肉跳动。
③温粉：指外用扑身止汗的药粉，所指不详，有待查考。举二则供参考：唐代孙思邈《备急千金要方》记为，煅牡蛎、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和匀，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤。《孝慈备览》扑身止汗法：麸皮、糯米粉二合，牡蛎、龙骨二两，共研极细末，以疏绢包裹，周身扑之，其汗自止。
④乍有轻时：身重忽而有所减轻。
【释义】
第38条指出太阳伤寒兼内热烦躁的证治。本条言“太阳中风”，意已概括了外感风寒之邪。根据脉浮紧、身疼痛、不汗出，属典型的太阳伤寒表实证。而烦躁不属伤寒表实证，而是兼症。因寒闭肌表，卫阳郁遏，郁而化热，热扰心神，故生烦躁，反映了外寒内热的病机。证属外感风寒表实，兼里有郁热，故用大青龙汤外解表寒，内清郁热。大青龙汤发汗之力较麻黄汤更为峻猛，只能用于外感风寒，里有郁热的表里俱实证。如果证见脉象微弱，汗出，恶风寒，则是表里俱虚之证，为大青龙汤之禁忌，否则，可因大汗而亡阳亡阴，致肌肤经脉无所温养，从而出现手足厥冷，筋肉跳动等变证，故曰“此为逆也”。
第38条讲大青龙汤主治表闭阳郁证的常法，第39条则指出大青龙汤的非典型脉症。脉浮缓，身不疼但重，为伤寒失治日久，寒邪郁闭过重，营卫运行更加滞涩所致。脉浮缓之缓，是迂缓，滞涩有力，是浮紧的变脉，而决非太阳表虚证的脉浮而宽缓柔和。身重，是周身拘束不堪，毫不灵活，如绳束缚，是身痛的变证，如《灵枢·百病始生》云：“在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。”邪由小络而入大经，身痛反息。本证脉缓涩有力，周身拘束困紧，可知寒邪郁闭更甚，顽固难除，需用大青龙汤发越郁阳，故称“发之”。脉缓、身重与阳虚水湿的少阴病相似，故文中提出“无少阴证者”的鉴别诊断。且“无少阴证”一语，与前一条“若脉微弱，汗出恶风”，相互补充，说明大青龙汤是绝对不能用于虚证的。
【方解】
大青龙汤即麻黄汤方倍用麻黄，加石膏、生姜、大枣而成。方中麻黄用至六两，比麻黄汤原方增加一倍，又加重生姜，与桂枝相配，当为辛温发汗重剂，以此大力开表，发散风寒。然则毕竟内热已生，扰于心神而烦躁，此时亦不可一味强调辛温峻剂而无所顾忌，故于方中又加用辛寒的石膏，一以清内热而除烦，二与麻黄相配开阳郁，还能制约麻黄之过于辛温。甘草、大枣和中以资汗源，又可防石膏大寒伤中。诸药合用，共收发汗散寒，清热除烦，表里双解之功。药后当汗出表解，内热可消，前人把本方喻为“龙升雨降”，故名大青龙汤。
服法与护理注意事项：由于本方麻黄量大，为发汗峻剂，故煎服必须遵守方后的煎服调护方法，出现变证，应及时救治。
【医案选录】
案1 患儿，14岁。恶寒发热5日，经西药解热镇痛及中药九味羌活汤等治疗不解而求诊。证见：恶寒发热（体温39.1℃），头痛，身痛无汗，骨节酸痛，表情痛苦，烦躁不安，时而轻咳，舌质红，苔微黄，脉浮紧。血常规无异常，胸部X线透视未见异常。辨证：寒邪束表，里热不解。治宜解表清热。投大青龙汤：麻黄9g，桂枝9g，生石膏30g，杏仁9g，甘草6g，生姜3片，大枣3枚。1剂，水煎服，令全身汗出。次日复诊，服上方后全身大汗出，热退身凉，咳止烦解。嘱停药观察。3日后随访而愈。（郑攀.郑启仲运用麻黄汤及其类方经验［J］.中国中医药信息杂志，2007，41（10）：74.）
案2 庄某，女，8岁，1965年3月7日初诊。昨夜突然发热畏寒，头痛项强，喷射性呕吐，吐出宿食、痰涎，周身出现紫色瘀斑，神志时清时昧。体温40.1℃，血检：白细胞28.7×109／L，中性粒细胞93%，淋巴细胞7%。脑脊液检查：浑浊，乳白色，白细胞1.2×109／L，中性粒细胞96%，淋巴细胞4%，糖10mg／dl以下，蛋白（＋＋＋）。初步印象：流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。刻诊：上证依然，无汗心烦，口渴欲饮，咽喉红痛，肢冷，舌赤，苔薄白，脉浮缓。证属太阳少阴两感，拟大青龙汤加附子。处方：麻黄9g（去节，先煎，去沫），桂枝9g，炙甘草9g，杏仁9g，生石膏45g，熟附片6g，红枣6枚，生姜3片，水煎，每隔2小时服1次。服2剂，头痛项强、发热恶寒等症减退，肢冷转温，呕吐亦止，体温降至39.4℃，但紫斑未消。血检：白细胞15.1×109／L，中性粒细胞88%，淋巴细胞12%。原方加石膏30g。再服2剂，诸症基本消退，但头仍有阵发性轻度疼痛，原方再服1剂，诸症消失，神情活泼。（翟冷仙，朱新如.大青龙汤加附子治疗流行性脑脊髓膜炎［J］.上海中医药杂志，1966，（3）：98.）
（四）小青龙汤证
【原文】
傷寒表不解，心下有水氣①，乾嘔，發熱而欬，或渴，或利，或噎②，或小便不利、少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）
小青龍湯方
麻黄（去節） 芍藥 細辛 乾薑 甘草（炙） 桂枝（去皮）各三兩 五味子半升 半夏半升（洗）
上八味，以水一斗，先煮麻黄，減二升，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黄，加蕘花，如一雞子，熬③令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹滿者，去麻黄，加茯苓四兩；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黄主喘，今此語反之，疑非仲景意。
臣億等謹按：小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水，若去水，利則止也。又按《千金》，形腫者應内麻黄，乃内杏仁者，又以麻黄發其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。
傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）
【词解】
①心下有水气：心下，即胃脘部，此处泛指里。水气，属病理概念，指水饮为患。
②噎（yē）：指咽喉部位有气逆阻塞感。
③熬：《说文解字》“熬，干煎也”，相当于现在的“炒”，即焙法。
【释义】
第40条论述了太阳伤寒兼水饮内停的证治。“伤寒表不解”是省文，指有发热恶寒、无汗身痛、脉浮紧等太阳伤寒证的表现。文中详细论述的是“心下有水气”的表现，水饮内停，干犯肺胃，失于宣降，肺气上逆则咳喘，胃气上逆则干呕，这是主要症状。水饮内停，不能化生津液则口渴；水饮为患，变动不居，下趋大肠则下利；水蓄膀胱，气化失常则小便不利，下腹胀满；水饮内停，阻碍气机，上壅肺胃通道，则见咽喉噎阻。诸症反映了外有表寒，里有寒饮的病理机制，证属太阳伤寒表实而兼水饮内停。治以辛温解表，温化水饮。
第40条讲外寒内饮证的常法，第41条则补充论述水饮证服药后关于口渴的辨证，并指出服药后寒去欲解的指征。本条为倒装文法，“小青龙汤主之”应接在“发热不渴”之后，继续论述外有表寒，内有水饮之证。本条的重点是“服汤”后的反应，主要以患者口渴与否判断病解与否。病属寒饮原本不渴，服药后反而口渴，是在小青龙汤温燥药的作用下，寒饮得以温化，温解之余，津液一时尚未及恢复，虽然口渴却说明病已向愈。
两条原文，第40条提到“或渴”、第41条言“发热不渴”，又言“服汤后渴者”，三者机制各异，必须分清。水饮停聚，阻碍气机，气不化津，津不上承，则间或有口渴，故第40条言“或渴”，这种口渴饮量不多，与热盛津伤之大渴引饮不同；第41条之“发热不渴”，是因“心下有水气”，寒饮为患，里无邪热，故口不渴。服汤已渴者，机制已如前，这里不再赘述。
本证与大青龙汤证相比，两者都属于表里同病，但彼为外寒里热，临床表现以不汗出而烦躁为主；本证为外寒内饮，临床表现以咳喘和干呕为特点，二者病机治法用方各异。
此外，本证尚应与太阳中风兼喘证的桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。两者都有咳喘，但彼为太阳表虚兼证，有汗出而无水饮内停；此系太阳伤寒表实兼寒饮，无汗而有水饮内停。
【方解】
本方为麻桂合方去杏仁、生姜、大枣，加干姜、细辛、半夏、五味子而成。功为辛温解表，温化水饮。方中麻黄辛温发汗平喘而利水气，配桂枝加强通阳宣散；桂枝配芍药，调和营卫；细辛、干姜相伍辛温散寒化饮；五味子味酸而敛肺止咳；半夏降逆止呕而化寒痰；炙甘草和中而调和诸药。全方药物辛散温化，解表而蠲饮，而成外解表寒，内散水饮的表里双解之剂。
【析疑】
对小青龙汤的加减法，由于不尽合理，注家对此疑点甚多，故多不加解释。兹选引顾武军、张民庆主编的《伤寒论临床学习参考》一书之说作参考：渴为津液不足，故去温燥之半夏，加天花粉生津止渴；下利加荛花，逐水止利；噎加附子温阳散寒；小便不利，少腹满，加茯苓与桂枝相伍以化气利水；喘加杏仁以降气平喘。这些或然症的产生，均因水饮所致，而非外寒造成，故都去辛散之麻黄。
【医案选录】
案1 靳某，男，30岁。1973年10月6日初诊。患咳嗽气喘5年余，冬重夏轻，每遇气候突变时易发作加重。这次1个月多以前发病，咳嗽较剧，当地医院诊断为慢性喘息性支气管炎，给予多种抗生素及氨茶碱等西药治疗近40日效果不显，转来诊治。查患者仍咳唾稀白痰夹有少量黄色痰块，气喘倚息，不能平卧，动则喘甚，呼吸抬肩，不思饮食，并恶寒发热，头昏痛，平时无汗，咳喘过剧时则微微汗出。脉浮弦有力，舌红略暗，苔青白而润。此证原为外感引动咳喘并发，虽已迁延月余，但据脉证分析太阳表证仍在，痰饮蕴久已开始化热。表寒外束，痰饮挟热内壅，肺失宣肃，故咳喘有增无减。治宜解表化饮，少佐清热，本小青龙汤化裁。麻黄6g，桂枝4.5g，杏仁9g，干姜6g，五味子6g，白芍9g，炙甘草4.5g，半夏9g，旋覆花9g，橘红9g，茯苓12g，紫苏子9g，连翘15g，金银花15g。3剂，水煎服。每日1剂，分2次内服。复诊（10月10日）：服上方后诸症减轻，微发热恶寒，痰量减少，气喘略减，仍不能平卧，行动已无抬肩喘促。脉同前，舌苔转白厚腻。拟上方减少辛散解表，加重化痰肃肺之品。处方：初诊方去桂枝、连翘，加桔梗9g，黄芩9g，贝母9g，炙马兜铃9g，增半夏3g。3剂，水煎服。三诊（10月14日）：已不发热恶寒，痰量减少，无黄痰，喘亦大减，仅于行动后气短微喘，已可平卧，脉浮滑，舌红、苔微黄而润。用二诊方去黄芩，加细辛3g。3剂，水煎服。经过三次诊治，咳喘已很轻，精神食欲均已转佳，已可自己由家中步行来诊，仍以上方合苓桂术甘汤出入化裁，服30剂后咳喘方平复，精神渐旺，脉缓，舌红，苔薄白，面色略青暗，遇凉后仍有轻度咳痰及微喘，乃以《金匮》肾气丸合苓桂术甘汤加蛤蚧配成蜜丸，从补益肺肾，健脾化饮入手以治其本。连服丸剂2月余，遂日渐康复，恢复工作，至今已7年，经数次随访，未再发作。（杜雨茂.杜雨茂奇难病临证指要［M］.北京：人民军医出版社，1993：331-332.）
案2 张某，女，26岁，1986年9月22日诊。患者8日前郊游归来，当晚即发热、头痛，服感冒灵后症减。次日发热38.5℃，伴咳嗽、气促、头痛，即到当地医院诊治。血常规：白细胞12.6×10／9L，中性粒细胞82%，淋巴细胞16%。胸透现有下肺炎。肌注青霉素、链霉素，口服四环素等药1周未效。来诊时发热38.8℃，头痛，神疲乏力，咳嗽转频，气促、胸部憋闷，胀痛，痰多质稀，舌淡、苔心微黄，脉浮滑略数。予小青龙加石膏汤：炙麻黄、甘草、干姜、桂枝各6g，细辛5g，石膏45g（打碎先煎半小时），五味子10g，法半夏、杏仁、芍药各12g，薏苡仁15g。服1剂，热减，咳喘皆减，胸部仍觉闷痛，连服3剂，热退神爽，咳喘已平，胸痛亦消，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，续进3剂，诸症若失，唯纳食欠佳。胸透双肺野清，右下肺炎病灶影完全消散；白细胞6.8×109／L，中性粒细胞68%，淋巴细胞26%。予陈夏六君丸调理善后，病去人安。（熊曼琪.小青龙汤临证治验［J］.新中医，1989，21（4）：18.）