通脉四逆加猪胆汁汤证
【原文】
吐已下斷①，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絶者，通脈四逆加豬膽汁湯主之。（390）
通脈四逆加豬膽汁湯方
甘草二兩（炙） 乾薑三兩（強人可四兩） 附子大者一枚（生，去皮，破八片） 豬膽汁半合
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，内豬膽汁。分温再服，其脈即來。無豬膽，以羊膽代之。
【词解】
①吐已下断：吐利因无物可吐可下而停止。
【释义】
本条论霍乱阳亡阴竭的证治。“吐已下断”，即不再吐利，为无物可吐可利。汗出而厥，是阳亡欲脱，既不能固表以止汗，又不能通达四末以温养；阴阳气血虚竭，筋脉失于濡养，故四肢拘急不解；阴虚血脉不充，阳虚无推动之力，故脉微欲绝。此证不仅阳亡，更有液竭，故以通脉四逆回阳救逆，加猪胆汁补益阴液。
这种情况与少阴阳回利止截然不同。阳回自愈必见四肢转温，脉象缓和，今吐利虽止，但更见厥逆、脉微欲绝，说明吐利停止并非阳复，而是吐利太甚，以致水谷津液涸竭。
【方解】
本方由通脉四逆汤加猪胆汁组成。通脉四逆汤破阴回阳救逆，猪胆汁苦寒性润，一则借其寒性，引姜附之热药入阴，以免盛阴对辛热药物格拒不受，取“甚者从之”之意；二则借其润燥滋阴之功，以补充吐下后伤阴之虚竭；三则制约姜附辛热伤阴燥血之弊，此即所谓益阴和阳之法。
【医案选录】
冯某，女，63岁，1998年12月7日初诊。多年患阻塞性肺气肿、肺心病，因肺心病伴发心衰，在某区医院家庭病房诊治，药用呋塞米、氨茶碱、青霉素等，效果不显，仍然胸闷、气喘、浮肿、心悸、心烦、发热汗出，终日端坐，靠吸氧度日，日夜不能寐。症见：全身浮肿，下肢尤甚，按之有深深凹陷，四肢冰凉，吸氧，端坐床上，张口抬肩，不能平卧，自觉胸闷气紧、胸中有灼热感，时时想喝冰水，神情疲惫，心烦发热，吃饭、喝水、动则大汗淋漓，痰声辘辘，大便稀溏，头晕，阵阵出现躁扰不宁，唇、指、舌质均紫暗，脉沉微似无。辨治：肾阳虚衰，阳不化气，导致水湿停滞，水寒之气凝盛，更进一步阻碍阳气运行，致气滞、血瘀、痰阻，阴更盛，阳更衰，导致阴盛格阳、虚阳欲脱之真寒假热证。治以急温肾阳，利水平喘纳气。以通脉四逆汤加味：红参20g，制附片30g（先煎），肉桂10g，干姜20g，炙甘草30g，山茱萸30g，丹参30g，木防己30g，葱白9根（后下）。
12月8日：诸症未减，反而更加严重，下利更甚，不欲饮食。余见之大惊，怀疑自己辨证有误，细细询问，方知昨日药熬好之后，患者乘热饮之，即服即吐，又极想吃冷食。其丈夫见其发热、喜冷，便让服VC银翘片及白石冲剂（内含生石膏）后未吐，自觉舒服。但是，时隔不久，患者则出现下利更厉害，腹痛、心慌更甚，食欲全无，舌上泛起厚白苔，诸症更见严重。如此方知昨日辨证处方并无差错，只是没有预料到服药格拒不纳这一问题。应该用通脉四逆加猪胆汁汤。但一时无处找到猪胆汁，于是，采用“反佐”之法，原药不变，加重干姜25g，将药汁在户外冷却后，让患者少少入口，慢慢咽下。果然，患者未见呕吐，亦未有不适反应。
12月9日：患者药后，小便大量增多，下利渐止，浮肿减轻，汗减少，面色转青白，心烦缓和，但胸闷、气紧，喘促仍严重，白苔稍减，脉沉微弱，治以温补肾阳，活血行气，化痰平喘。方用：红参15g，制附片20g，干姜15g，炙甘草20g，炙麻黄10g，杏仁15g，丹参30g，泽泻20g，茯苓30g。再进3剂，分3日服完。
12月13日：浮肿已退，诸症进一步缓解，考虑此人肺脾肾三脏长期亏虚，并非几日可收全功，于是在上方基础上，配合白术、半夏、鹿茸、蛤蚧、柏子仁、紫菀、款冬花、苏子之类药，随症加减，调补月余而愈。（翟慕东.四逆汤类方治疗疑难病证4例［J］.实用中西医结合杂志，2002，（1）：31.）