一、虚寒证

【原文】

自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒①故也，當温之，宜服四逆輩②。（277）

【词解】

①脏有寒：指脾脏虚寒。

②四逆辈：辈，作“类”字解。四逆辈，指理中汤、四逆汤一类方剂。

【释义】

本条论述太阴病里虚寒证的主症、病机及治法、方药。自利为太阴里寒证主症，以“自利益甚”为特点。口不渴，体现了太阴主湿的气化为病特点。“脏有寒”概括了脾虚寒湿内盛的病机特点。“当温之”为其治疗大法，即温中散寒，健脾燥湿。文中未列具体方药，而曰“宜服四逆辈”，即四逆汤、理中汤一类的方剂。临证可视病情的虚寒程度，轻者单纯脾胃虚寒宜理中汤（丸），重者由脾及肾，伴肾阳虚者，宜四逆汤。

【析疑】

本条为何只说“宜服四逆辈”，而不提出具体方药？概因肾阳生化脾土，中焦虚寒下利与下焦虚寒下利常常紧密相连。中焦下利严重到一定程度，由脾阳虚而发展到肾阳虚时，则会形成下焦下利。中焦虚寒下利可用理中汤（丸）；若利久不愈，发展到下焦虚寒下利时，就必须用四逆汤来治疗。仲景在此概括指出“服四逆辈”，示人要根据病情的变化，选用温脾或脾肾双温的方药。后世医家用附子理中丸治疗脾肾阳虚的下利，就是据此而来。

【医案选录】

曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中吐呕，或见吐利而为霍乱，请予诊。其脉细而沉。质之曰：太阴证也。太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。予止以理中丸，用仲景云“如鸡子黄大”。昼夜投五六枚。继以五积散，数日愈。（许叔微.许叔微论著三种·伤寒九十论·太阴证二十三［M］.上海：商务印书馆，1956：11.）