二、疑似证
（一）干姜黄芩黄连人参汤证
【原文】
傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格①更逆吐下，若食入口即吐，乾薑黄芩黄連人參湯主之。（359）
乾薑黄芩黄連人參湯方
乾薑 黄芩 黄連 人參各三兩
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。
【词解】
①寒格：指上热与下寒相格拒。
【释义】
本条论述素有寒热错杂，又遭误治，导致寒热相格、胃热脾寒的证治。伤寒本自虚寒下利，医误用吐下，导致表热内陷于上，阳气更伤于下，形成寒热格拒的胃热脾寒证。胃热气逆不降而食入口即吐，脾寒阳虚失运而下利益甚。治当寒温并用、健脾和胃，用干姜黄芩黄连人参汤。
“若食入口即吐”是辨证关键，强调胃热的临床特点。胃寒则朝食暮吐，胃热则食入即吐，不得以“寒下”认为此属纯寒证。
【方解】
干姜黄芩黄连人参汤方中黄芩、黄连清胃热，以除呕吐；干姜温脾寒，以治下利；人参补虚扶正，又防芩连苦寒伤中。本方煎法为只煎一次，以取轻清之气，使药力分走上下，消除寒热格拒。
本方黄连、干姜并用，但与半夏泻心汤之连姜并用不同：半夏泻心汤是取黄连之苦、干姜之辛，苦辛散结，攻于一处，故去滓再煎；而本方是取黄连之寒、干姜之热，寒热异气，分走上下，取气不取味，故只煎一次，不必去滓再煎。
本方与黄连汤均治脾胃升降失常、寒热上下格拒的上热下寒证。黄连汤以欲呕吐和腹中痛为主要表现，是未经误下自然演变的上热下寒证，故其治也缓，其药较多。而本证属误下形成，发病骤急，故其治也急，其药也简，突出急急救误的组方治疗思路。
【医案选录】
案1 林某，50岁，患胃病已久。近来时常呕吐，胸间痞闷，一见食物便产生恶心感，有时勉强进食少许，有时食下即呕，口微燥，大便溏泄，一日两三次，脉虚数。我与干姜黄芩黄连人参汤。处方：横纹潞15g，北干姜9g，黄芩6g，黄连4.5g，水煎，煎后待稍和时分4次服。本证属上热下寒，如单用苦寒，必致下泄更甚；单用辛热，必致口燥、呕吐增剧。因此只宜寒热、苦辛并用，调和其上下阴阳。又因素来胃虚，且脉虚弱，故以潞党参甘温为君，扶其中气。药液不冷不热分作4次服，是含“少少以和之”之意。因胸间痞闷热格，如果顿服，虑药被拒不入。
服1剂后，呕恶泄泻均愈。因病者中寒为本，上热为标；现标已愈，应扶其本。乃仿照《内经》“寒淫于内，治以甘热”之旨，嘱病者生姜、红枣各1斤（1斤＝500g），切碎和捣，于每日三餐蒸饭时，量取一酒盏置米上蒸熟，饭后服食。取生姜辛热散寒和胃气，大枣甘温健脾补中，置米上蒸熟，是取得谷气而养中土。服一疗程（即尽两斤姜枣）后，胃病几瘥大半，食欲大振。后病又照法服用一疗程，胃病因而获愈。（俞长荣.伤寒论汇要分析［M］.福建科学技术出版社，1984：172.）
案2 吕某，女，39岁。平素脾阳虚弱，大便经常溏泄，后因情志抑郁，肝气郁结，出现头晕作呕。连续两日，不以为事，后病势加剧，饮食入口即吐，心中烦闷，食物减少。口苦不渴，舌苔滑润中现薄黄，脉象沉细无力。拟用干姜黄芩黄连人参汤加减治疗，处方：干姜10g，黄芩10g，黄连6g，吉林参6g，姜半夏10g，生赭石10g，陈皮10g，甘草6g。服药1剂后，呕吐大减，可以进食，心烦解而能安。服3剂后，呕吐不作，知饥能食。后以健脾和胃之药调理而愈。（邢锡波编著.纪民育，邢汝雯整理.伤寒论临床实验录［M］.天津：天津科学技术出版社，1984：288.）
（二）麻黄升麻汤证
【原文】
傷寒六七日，大下後，寸脈沈而遲，手足厥逆，下部脈①不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，爲難治，麻黄升麻湯主之。（357）
麻黄升麻湯方
麻黄二兩半（去節） 升麻一兩一分 當歸一兩一分 知母十八銖 黄芩十八銖 萎蕤十八銖（一作菖蒲） 芍藥六銖 天門冬六銖（去心） 桂枝六銖（去皮） 茯苓六銖 甘草六銖（炙） 石膏六銖（碎，綿裹） 白朮六銖 乾薑六銖
上十四味，以水一斗，先煮麻黄一兩沸，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓。分温三服。相去如炊三斗米頃令盡，汗出愈。
【词解】
①下部脉：指尺部脉。
【释义】
本条论述伤寒误治导致正虚阳郁、肺热肠寒的证治。伤寒六七日，为邪气内传之时。若表邪尚未尽解者，仍当解表，如表解而里有燥实内结者方可攻下，这是治疗的基本法则。本条即是表证未除而误用苦寒攻下，如此不仅病不得愈，反使表邪内陷，阳气郁遏，以致伤阴伤阳而发生一系列的变证。上焦阳热之邪内郁，则寸部脉沉而迟；阴伤而阳热郁闭于上则咽喉痹阻，灼伤络脉，故咽喉不利而吐脓血；阳气内郁不达四肢则手足厥冷；阳气受损、寒邪在下，则下利不止，尺部脉不至。此阴阳上下并受其病，寒热错杂而又虚实兼见，若单治寒则遗其热，单治热则助其寒，补虚而助其实，泻实则碍其虚，故称“难治”。本证上热下寒、正虚邪实之机并存，以阳郁热实居多，故用麻黄升麻汤发越郁阳、清上温下，滋阴和阳。
本证病机虽然复杂，但关键在于邪陷阳郁。治法之要，在于发越郁阳，麻黄升麻汤制方之意体现了此种治疗思路。
本证与干姜黄芩黄连人参汤证均属上热下寒，前者为肺热肠寒，后者为胃热脾寒，均非厥阴本病。厥阴提纲证之上热下寒，是肝火抑郁、肝气冲逆所致，病本在肝，故为厥阴病。厥阴病篇列出此二汤证，属厥阴病疑似证，有与厥阴病寒热错杂证相类而鉴别的意义。
【方解】
麻黄升麻汤方中麻黄、升麻、当归三药用量最重，为主药。麻黄、升麻，发越郁阳，当归，温润补血。其他药用量极小，可分作两组分析：一组清热滋阴，主治喉痹脓血，药用知母、石膏、黄芩、萎蕤、天冬、芍药；一组温阳补脾，主治泄利不止，药用白术、干姜、茯苓、桂枝、甘草。本方发越郁阳，清上温下，补阴运脾。药物虽多，但多而不乱。寒热并用，却主次分明。攻补兼施，然井然有序，与阳郁邪陷、上热下寒、虚实夹杂的病机正相适宜。
本方以发越内陷之邪为主，故以汗出为获效指征，使邪去阳气得伸而愈。至于将三服药在“相去如炊三斗米顷，令尽”（短时间内服完），旨在使药力集中，作用持续而达到解除错杂之邪的目的。
【析疑】
关于麻黄升麻汤的组方用药有异议。麻黄升麻汤由麻黄、升麻、当归等14味药组成，为《伤寒论》方药味最多的一首，有注家认为此方非仲景之方。如柯韵伯讲：“旧本有麻黄升麻汤，其方味数多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之技，必非仲景方也。此证此脉，急用参附以回阳，尚恐不救。以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣，敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死，是为可必。”日人丹波元坚也同意柯氏之说：“按此条方证不对，注家皆以为阴阳错杂之证，回护调停，为之诠释。而柯氏断然为非仲景真方，可谓千古卓见矣。”究其争论及异议产生的原因，可能与下列因素有关：首先，厥阴病篇内容繁杂，疑难众多，甚至连厥阴病提纲本身就有很大争议；其次，《伤寒论》以其辨证精确，用药精当而享誉后世，并为历代医家视为辨证论治之圭臬，而本方证证候复杂，药味众多；再次，若从方法学角度分析，如通过医案记载来探讨本条立意和用药，且不与群方之冠桂枝汤比，与青龙、白虎、真武、四逆、柴胡等方剂相比，可以说前者浩瀚如海，而本方证寥若晨星。对本方证进行分析，不必苛求六经归属，从以方测证、以方测病机角度着手剖析辨证与用药，应是可行之法。
【医案选录】
案1 高某，男，38岁。患者素有脾虚便溏（慢性肠炎），去年10月曾因潮热盗汗，经拍片诊断为肺结核。今感冒10日。初发热恶寒，头痛无汗，后渐有胸闷，咳嗽，痰多色黄。现：发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸浮滑，关尺迟缓，证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当，便处：麻黄、桂枝、白术、茯苓各8g，知母、黄芩、干姜、天冬、葳蕤、白芍、炙草各6g，升麻、当归各3g，生石膏20g，水煎服。1剂后，全身微微汗出，2剂后表证尽解，共服3剂后，诸证悉平，再以金水六君子汤善其后。（张玉明.麻黄升麻汤证见解及治验［J］.陕西中医，1986，（10）：462.）
案2 陆中行室，年20余。腊月中旬患咳嗽，过半月，病势少减。后又重，日复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛，至除夕，忽微恶寒发热，明日转为腹痛自利，手足厥冷，咽痛异常。又3日则咳唾脓血。张（指张路玉）诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴病中麻黄升麻证。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃免力支持岁事，过于劳役，伤其脾肺之气，故咳复甚前，至夜忽憎寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体疏、复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，势必内奔而为自利、唾脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一也。遂与麻黄升麻汤，服一剂，肢体微汗，手足温暖，自利即止。明日诊之，脉亦向和，嗣后与异功、生脉合服数剂而安。（俞震.古今医案按［M］.上海：上海科学技术出版社，1959：34.）