阳明病分类及传变
【原文】
問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約①是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗利小便已，胃中燥煩實，大便難是也。（179）
【词解】
①脾约：胃热肠燥，津液受损，使脾不能为胃行其津液，而致大便秘结。【释义】
本条提出阳明病的成因和分类。阳明病以燥热实证为特征，本条从三阳发病及传变特点出发，提出三种成因：太阳阳明，是指阳明病由太阳传变而来。太阳表证误治或失治，以致病邪入里，胃热肠燥，约束脾土的转输功能，胃肠乏津而大便秘结，且腹无硬满疼痛之象，称为脾约证；正阳阳明，系外邪直犯阳明而发病。或胃阳素盛之人，或有宿食积滞，或感受外界阳热之邪，以致胃热炽盛，化燥成实，腑气不通，即提纲证所说的“胃家实”；少阳阳明，系病由少阳传变而来。少阳主相火，居半表半里之位，经发汗、利小便等法误治，劫夺津液，导致胃肠干燥，从而形成“大便难”之证。三者来路虽不同，但皆为津亏燥实，均有排便困难，故同属阳明实证，然里热燥实的程度不同，故分别治以润下、攻下、导下之法。
【析疑】
对于第179条的认识主要有两种。
（1）成因说（或来路说）。认为凡从太阳转属而来的谓之太阳阳明，从少阳转属而来的谓之少阳阳明，阳明本身自发的谓之正阳阳明。但本条是互文见义写法，意即无论太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明所成之证候，均有“脾约”“胃家实”“大便难”之可能，所以不得固定来路而限制病证。下文第181条之阳明病源于太阳病汗、下之后，其证有“不更衣”“内实”“大便难”之不同，即是明证。
（2）分类说。认为本条是论述阳明病的证型分类，主要依据有二：①证型名称与六经分类理论的一致性，即《素问·天元纪大论》“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也”。就证候而言，同是不大便；就病机而言，同具燥、结、实。然而胃家阳热之多少，却有明显差别。阳热最盛者，称正阳阳明；阳热次之，称太阳阳明；阳热最少，称少阳阳明。②证型名称与六经提纲意义的一致性。正阳阳明之“正”字，有正式、正规和基本的含义，三种阳明证型中，只有“胃家实”证型燥热结实俱重，尤能体现“两阳合明”的阳明特征，是阳明病中最为典型，最具代表性的证型，故将正阳阳明胃家实列为阳明提纲证，充分体现了提纲挈领的意义，这也是阳明病篇先分类后提纲的根本原因所在。
【原文】
問曰：何緣得陽明病？答曰：太陽病，若發汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中乾燥，因轉屬陽明。不更衣①，内實，大便難者，此名陽明也。（181）
本太陽初得病時，發其汗，汗先出不徹②，因轉屬陽明也。傷寒發熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然③者，是轉屬陽明也。（185）
傷寒轉繫陽明者，其人濈然微汗出也。（188）
傷寒脉浮而緩，手足自温者，是爲繫在太陰④。太陰者，身當發黄，若小便自利者，不能發黄。至七八日大便鞕者，爲陽明病也。（187）
【词解】
①不更衣：不解大便的婉辞。
②彻：透也。
③汗出濈（jí）濈然：濈，水外流貌。汗出濈濈然，形容汗出连绵不断的样子。
④系在太阴：系，关涉、联系。即病与太阴相关。
【释义】
第181条论述太阳病误治伤津转属阳明的机制。发汗本为太阳病正治之法，若汗不得法或汗出太过，或误用泻下、利小便等法，均可致津液损伤，胃肠干燥，燥热内结，而成阳明病，出现“不更衣”（脾约证）、“内实”（胃家实）及“大便难”三种证候。第179条言脾约证、胃家实、大便难分别来自太阳、阳明、少阳之误治，而本条则言太阳病误治可形成不更衣、内实、大便难三种阳明病证候。两条互文见义，当参合印证。
第185条再论太阳转属阳明的机制及证候特征。太阳转属阳明的原因有二：一是太阳病初起，虽用汗法，但汗不如法，汗出不彻，邪气不除，入里化热而转属阳明。二是太阳伤寒表证发热无汗，如患者胃阳素盛或素蕴内热，虽未经误治，表邪亦可化热而转属阳明。呕不能食，提示胃阳偏旺，胃热气逆；若由无汗转为汗出连绵不断，则提示表邪已全部化热入里。汗出濈濈然，是病已转属阳明的明证。
第188条论伤寒转属阳明的辨证要点。本条只提“濈然微汗出”一症，其汗出虽微，却连绵不断，这是阳明里热炽盛的重要标志，是辨证的关键。
第187条论述太阴病转属阳明的证候特征。阳明病的来路除三阳外，还可由三阴病转化而来。本条旨在说明太阴病与阳明病相互转化的关系。伤寒脉浮，是外感；脉缓，示湿盛；手足自温，示阳虚不甚。太阴主湿，且于三阴病中阳虚最轻，脉浮而缓且手足自温，提示外感而病涉太阴。此时病情可有两种转归：一是太阴病脾阳来复，病邪可由湿化燥，由寒化热，表现为大便由溏转硬，由下利转秘结，病证由虚转实，由阴出阳，演变为阳明病，此即“虚则太阴，实则阳明”之谓；另一种转归是太阴寒湿郁滞，则有发黄的可能，若小便通利，湿邪得以下泄，则不能发黄，说明湿邪蕴结是发黄的重要原因。