二、阳明病兼里证
（一）无形热盛兼证
1.白虎加人参汤证
【原文】
傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（168）
白虎加人參湯方
知母六兩 石膏一斤（碎） 甘草二兩（炙） 人參二兩 粳米六合
上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。此方立夏後，立秋前乃可服。立秋後不可服。正月二月三月尚凜冷，亦不可與服之，與之則嘔利而腹痛。諸亡血虚家亦不可與，得之則腹痛利者，但可温之，當愈①。
傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（169）
傷寒脈浮，發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。（170）
若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。（222）
【词解】
①此方立夏后……但可温之，当愈：《伤寒论》中其他有关白虎加人参汤条文的附方及《金匮要略》中白虎加人参汤后均无此62字，疑是后人所加。
【释义】
第168条、第169条、第222条三条论述阳明热炽津伤的证治。本证在阳明发热汗出的基础上，出现两组重要症候：一是里热炽盛、津伤气燥，致渴饮特甚，如口干舌燥、渴欲饮水、大渴欲饮水数升等；二是热结在里，阳不外达，致无大热，时时恶风，背微恶寒。阳明大热证而言“无大热”，并见时时恶风寒，甚者出现手足厥冷（见厥阴病篇第350条），反映阳热盛极，格阴于外，真热假寒的病机，具有重要的辨证意义。于此示人对于阳明里热极盛之证尤当注意辨别寒热真假，若惑于假象，以热为寒，势必导致抱薪救火之危局。里热炽盛、津气两伤，故治以白虎加人参汤辛寒清热、益气生津。
第170条论述白虎汤的禁忌证及阳明热盛津伤的辨证要点。伤寒脉浮，发热无汗，是风寒在表，即使兼有内热，也当先解表后清热，或用大青龙汤、桂枝二越婢一汤发表清里，切不可径用白虎汤。一旦误用，则冰伏寒邪，产生变证。故仲景于此戒之曰“不可用白虎汤”。若表证已去，阳明里热伤津而渴欲饮水，则可用白虎加人参汤清热益气生津。渴欲饮水，乃阳明热盛津伤的辨证要点。
【方解】
见太阳病篇。
【析疑】
关于“时时恶风”“背微恶寒”的机制还有另一种认识，即认为是汗出肌疏，卫失温煦，或不耐邪扰。若详细分析，阳明发热汗出的特点是热不为汗所衰，即里热不断外蒸，肌表汗出濈濈然，故此说不尽合乎医理。另外，汇通全书，综观第63条麻杏甘石汤证的“无大热”和第136条的大结胸证的“无大热”，以及第350条白虎汤证的“脉滑而厥”，可知凡大热证，最易热邪郁结，最怕也是热邪郁结。因为一旦邪热郁结，一则阳热难以外达，必内陷深伏而劫阴、动风、扰神，出现阴竭、抽搐及神昏重证；二则阳热内结，阳气不达，而出现恶风恶寒、厥逆等假寒之证，易致误辨误治。所以，仲景于此以无大热、恶风、恶寒，示人对于大热证尤当注意辨别寒热真假。
【医案选录】
案1 史某，男，16岁。消渴证，烦渴多饮，口舌干燥，神疲，消瘦，舌边尖红，苔黄燥，脉象洪数。辨证为肺胃热盛，津气两消之上消证。法宜清热生津，用白虎加人参汤加味：生石膏60g，知母12g，甘草4.5g，人参9g，粳米9g，生地黄18g，天花粉15g，鲜石斛15g，芦根三尺（鲜）30g，上方服5剂后，烦渴减轻，后以原方（以党参、北沙参代人参）加减，服至50剂，消渴痊愈。（王琦.经方应用［M］.银川：宁夏人民出版社，1981：244-245.）
案2 聂某，女，28岁，1988年7月15日初诊。患者头痛6年，由于夏季多发，今因剧烈运动后而诱发，头痛5日，前额痛甚，面红目赤，心中烦热，口舌干燥，渴欲饮冷，汗多，脉大无力。证属阳明气分热盛，气津两伤，实热循经上扰清窍而致。治以清热生津，益气养阴。方投白虎加人参汤：生石膏45g（先下），肥知母12g，生甘草6g，北沙参12g，粳米10g，西洋参6g（另煎兑入），进药3剂，诸症悉除。上方石膏减至15g，台党参15g代西洋参，继服3剂。随访半年，头痛未发。（王和天.经方治疗头痛验案举隅［J］.北京中医学院学报，1991（3）：52.）
2.猪苓汤证
【原文】
若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。（223）
豬苓湯方
豬苓（去皮） 茯苓 澤瀉 阿膠 滑石（碎）各一兩
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿膠烊消，温服七合，日三服。
陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯復利其小便故也。（224）
【释义】
第223条论述阳明阴伤水热互结的证治。句首一“若”字，说明是承接第221条而来，也是设法御病之词，阐述阳明病误下后有余热留于胸膈者，亦有阴伤水热互结者。下后阳明余热犹存，故脉浮发热；热陷下焦，与水互结，气化失常，则小便不利；津不上承，兼下伤阴液，故渴欲饮水。用猪苓汤清热育阴利水。第221条、第222条、第223条三条彼此联系，互为一体，被称为“阳明清法三证”，分别揭示了热在上、中、下三焦的治疗。
第224条紧承第223条论述猪苓汤禁例。阳明病里热炽盛，故汗出多；热盛津伤，则口渴。猪苓汤虽有清热滋阴之力，但其终究属于利水之剂，阳明为病，易于燥化，汗出多而津伤，若误用猪苓汤复利其小便，必致津液更伤，邪热愈炽，故特此强调“不可与猪苓汤”。
【方解】
猪苓汤中猪苓、茯苓淡渗利水；泽泻、滑石清热利水；独用阿胶，滋阴润燥。诸药共凑利水清热育阴之功。
【医案选录】
高某，女性，干部，患慢性肾盂肾炎，因体质较弱，抗病能力减退，长期反复发作，经久治不愈。发作时有高热、头痛、腰酸、腰痛、食欲不振，尿意窘迫，排尿少，有不快与疼痛感。尿检查：混有脓球、上皮细胞、红细胞、白细胞等。尿培养：有大肠杆菌。中医诊断：属淋病范畴。此为湿热侵及下焦。法宜清利下焦湿热。选张仲景《伤寒论》猪苓汤……即疏原方予服：猪苓12g，茯苓12g，滑石12g，泽泻12g，阿胶9g（烊化兑服）。另嘱患者多进水分，使尿量每日保持在1500ml以上。此病多属正气已伤，邪仍实的虚实兼证类型，故嘱其于不发作时，服肾气丸类药物，以扶正而巩固疗效。（中国中医研究院.现代著名老中医名著重刊丛书·岳美中医案集［M］.北京：人民卫生出版社，2005：18.）
（二）有形实结兼证
1.三急下证
【原文】
傷寒六七日，目中不了了①，睛不和②，無表裏證③，大便難，身微熱者，此爲實也，急下之，宜大承氣湯。（252）
陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）
發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）
【词解】
①目中不了了：目睛昏蒙，视物不清，没有神采。
②睛不和：目睛转动不灵活。
③无表里证：指外无发热恶寒等表证，内无潮热、谵语等里证。
【释义】
以上3条论述阳明急下证。除第252条指出“大便难”外，其他2条均省略了阳明实证的主要症候，而重点突出需“急下之”的特征症状。如第252条的“目中不了了，睛不和”说明阳热燔灼、阴液消亡、目睛失养的危急病机。第253条的“发热汗多”说明里热蒸腾、迫津外泄、不休不止、津涸在即的凶险证候。第254条的“腹满痛”说明燥热极盛、津液枯竭、无水舟停的潜在危险。势急病危，故用急下之法，以大承气汤釜底抽薪，急救其里阴。
阳明三急下证，叙症不同，但病机都体现了邪火燔灼、燎原莫制、津液枯竭、亡阴在即的一个“急”字，因此治法也都体现了一个“急”字。治宜急下，即所谓扬汤止沸，不如釜底抽薪，急下为手段，存阴是目的，此即后世所谓“急下存阴法”。
2.麻子仁丸证
【原文】
趺陽脈①浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數，浮澀相搏，大便則鞕，其脾爲約，麻子仁丸主之。（247）
麻子仁丸方
麻子仁二升 芍藥半斤 枳實半斤（炙） 大黄一斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一斤（去皮尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸如梧桐子大，飲服十丸，日三服。漸加，以知爲度。
【词解】
①趺阳脉：即足背动脉，在冲阳穴处，属足阳明胃经。
【释义】
本条论述脾约的证治。趺阳脉在足阳明胃经冲阳穴处，趺阳脉可候脾胃之气的盛衰。趺阳脉浮，浮为阳脉，主胃热亢盛，所以说“浮则胃气强”。涩为阴脉，主脾阴亏虚。胃强脾弱，不能为胃行其津液，津液偏渗膀胱，故小便数；肠道失濡，则大便硬。此为脾约，治以麻子仁丸泻热润燥通便。
本证病机重点是胃强脾弱，脾转输津液的功能被胃热所约束，以致肠燥便秘，故称“脾约”。脾约证的临床特征，正如第244条所谓“小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也”。
【方解】
麻子仁丸由小承气汤加麻子仁、杏仁、芍药，蜂蜜和丸而成。方中重用火麻仁滋阴润肠通便为主药，杏仁能润肠降气以通便，芍药补养阴液，蜂蜜滋燥润肠。以上四药重在养阴滋燥，润肠通便，以治脾弱。大黄、枳实、厚朴，泻热通便，行气导滞，以治胃热。以蜜和丸，是取润下缓行之意。本方宜根据病情和疗效，灵活掌握用药多少，即饮服十丸，“渐加，以知为度”。
【医案选录】
一豪子郭氏，得伤寒数日，身热，头疼，恶风，大便不通，脐腹膨胀，易数医。一医欲用大承气，一医欲用大柴胡，一医欲用蜜导，病家相知，凡三五人，各主其说，纷然不定。最后请子至，问小便如何？病家云：小便频数。乃诊六脉，下及趺阳脉，浮且涩。予曰：脾约证也，此属太阳阳明。仲景云：太阳阳明者，脾约也。仲景又曰：趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬。其脾为约者，大承气、大柴胡恐不当，仲景法中麻仁丸不可易也。主病亲戚尚尔纷纷。予曰：若不相信，恐别生他证，请辞，毋庸召我。坐有一人，乃弟也，逡巡曰：诸君不需纷争，既有仲景证法相当，不同此说何据？某虽愚昧，请终其说，诸医若何，各请叙述。众医默默，纷争始定。予以麻仁丸百粒，分三服，食顷间尽。是夕，大便通，中汗而解。（许叔微.伤寒九十论［M］.北京：人民卫生出版社，1993：205.）
3.蜜煎导、土瓜根导及猪胆汁导证
【原文】
陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此爲津液内竭，雖鞕不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁，皆可爲導①。（233）
蜜煎方
食蜜②七合
上一味，於銅器内，微火煎，當須凝如飴狀，攪之勿令焦著，欲可丸，倂手捻作挺③，令頭鋭，大如指，長二寸許，當熱時急作，冷則鞕。以内穀道④中，以手急抱，欲大便時乃去之。
土瓜根方（佚）
猪膽汁方
又大豬膽一枚，瀉汁，和少許法醋⑤，以灌穀道内，如一食頃⑥，當大便出宿食惡物，甚效。
【词解】
①导：有因势利导之意。如津伤便秘者，用滑润类药纳入肛门，引起排便，叫作导法，属外治法。
②食蜜：即蜂蜜。
③挺：量词，多用于条状物或长形物。同“根”也。《南史·沈攸之传》：“赐攸之烛十挺。”
④谷道：即肛门。
⑤法醋：即食醋。
⑥一食顷：约吃一顿饭的时间。
【释义】
本条论述胃热不甚津伤便硬的证治。本自汗出，更用发汗，损伤津液；小便自利，津液更伤，致使津液亏虚，肠道失润，大便干燥难行。本证既非承气汤证燥热亢盛谵语、便硬、腹满痛，又非脾约证胃强脾弱，而是津液内竭所致的大便秘结，虽便意频繁而不得出。当因势利导，润导通便。蜜煎方或土瓜根方、猪胆汁方，均可酌情选用。
本条与承气汤证、麻子仁丸证，皆可见有大便秘结。承气汤证，属阳明腑实，燥热结实，便硬燥屎，伴有潮热、谵语、腹满痛等症，治以泻热攻下；麻子仁丸证，属胃强脾弱，故大便硬，伴小便数，不更衣十数日而无所苦，治以养阴滋燥，润肠通便；本证属误治伤津，肠燥便秘，便意频繁却欲出不能，当因其势而润导之。
【方解】
蜜煎方以蜂蜜滋阴润燥，制成栓剂纳入肛门中，润肠以通便。土瓜根苦寒无毒，捣汁灌肠，以润肠清热通便。猪胆汁苦寒润滑，与食醋混合灌肠，可清热润肠通便。
【医案选录】
案1 王某，女，12岁。前患伤寒发热二候，经治不愈。热退已10多日，但9日来未解大便，无腹胀满痛不适等。近两日来，日晡所小有潮热，略觉口渴，精神尚振，胃纳良好，睡眠安宁，舌质淡红，苔中心光剥，体温37.40℃，脉搏80次／分，脉形软弱，不耐重按，腹部柔软，加压不痛，右腹及脐左可扪及块状物，累累如贯珠20多枚。脉证互参，系热病之后，津液日亏，不能濡润大肠，故大便硬而不下。初用吴氏增液汤，作增水行舟之法，3剂后无效，继用润下法3剂，及蜜煎导法等，在服用中药同时，又用50%甘油30ml灌肠，隔日1次，共2次。在灌肠后，均有腹部剧烈阵痛，约半小时方减，治疗8日，大便仍未通。因翻阅《伤寒论》有猪胆汁外导一法，即用大猪胆2枚，取汁盛碗中，隔汤炖透消毒，用时再加开水，以50%胆汁40ml灌汤，灌后无腹痛，30分钟左右大便1次，下圆形结粪10块多，隔5小时许，又便出10多枚，及粪便甚多，腹中粪块消失而愈。（金文学.猪胆汁灌肠法治疗便秘二例［J］.江苏中医，1965，（11）：36-37.）
案2 林某，女，49岁。因腹痛及呕吐10余次而入院。患者曾行阑尾切除术，并置烟卷引流10日之久，手术后两周出院。此次入院时检查：中度失水，腹部中度膨胀，鼓音，肠鸣音亢进，腹部有压痛，但腹肌无紧张。血红蛋白88g／L，红细胞4.54×1012／L，白细胞7.0×109／L，中性粒细胞80%，淋巴细胞16%，单核细胞3%。其他化验报告无异常。X线平片显示腹部小肠充气及有液平面。临床印象：部分肠梗阻，手术后粘连所致。入院即使用胆汁灌肠2次，以及一般支持疗法。灌肠后效果良好，症状逐渐消失，患者于6日后出院。（上海市立第十人民医院外科.一种简易有效的灌肠剂：胆汁灌肠［J］.中医杂志，1957，（8）：431-433.）