一、辨厥热胜复证
【原文】
傷寒始發熱六日,厥反九日而利。凡厥利者,當不能食,今反能食者,恐爲除中①。食以索餅②,不發熱者,知胃氣尚在,必愈,恐暴熱來出而復去也。後三日脈之③,其熱續在者,期之旦日④夜半愈。所以然者,本發熱六日,厥反九日,復發熱三日,並前六日,亦爲九日,與厥相應,故期之旦日夜半愈。後三日脈之,而脈數,其熱不罷者,此爲熱氣有餘,必發癰膿也。(332)
【词解】
①除中:古证名,中气消除之意,表现为胃阳将绝而反能食。
②食以索饼:食,读“饲”,给他人东西吃称“食”。索饼,以麦粉做成的条索状食品,如面条之类。
③脉之:脉,作动词用,诊察之义。
④旦日:明天。
【释义】
本条论述厥热胜复证厥热往来的过程中如何判断阳复、除中及阳复太过。厥热胜复,症见厥逆与发热交替出现,最能体现厥阴病“阴尽阳生”的病证特点,其本质是阴阳的动态盛衰和转换。凡厥时则阴寒盛,当不能食而下利;热时则阳气复,当能食而利止。现发热六日,厥反九日,为热少厥多,且伴下利,自然为阳虚寒盛。胃阳虚衰,当不能食,今反能食,属反常现象,故应考虑除中的可能。辨识之法可采用“食以索饼”。若进食索饼后,不发暴热,肢体渐温,是为胃气来复,阳气渐旺;若进食后,突发躁热,是为胃阳欲脱,将须臾而亡,发生“除中”。《素问·平人气象论》言:“人无胃气曰逆,逆者死”,故除中实质是胃阳败绝的一种回光返照现象。若非除中,胃阳渐复,肢体温度持续稳定,三日后诊察其热续在,则可推测次日夜半阳生之时必自愈,这是因为厥热相等,阳复适度,所谓“阴平阳秘”即此。若三日后,脉数不去,发热不退,则属阳复太过,日久必耗阴动血,热盛肉腐,发为痈脓。
综上厥热胜复条文分析可见,厥阴与少阳相表里,少阳为半表半里,故有寒热往来;厥阴为阴阳之界,故有厥热胜复。这种厥热交替胜复的特殊征象,是厥阴阴尽阳生转化过程的外在反映,故三阴病唯厥阴病才有厥热胜复。
【原文】
傷寒先厥,後發熱而利者,必自止;見厥復利。(331)
傷寒脈遲六七日,而反與黄芩湯徹①其熱。脈遲爲寒,今與黄芩湯,復除其熱,腹中應冷,當不能食,今反能食,此名除中,必死。(333)
傷寒先厥後發熱,下利必自止。而反汗出,咽中痛者,其喉爲痹②。發熱無汗,而利必自止,若不止,必便膿血。便膿血者,其喉不痹。(334)
傷寒病,厥五日,熱亦五日。設六日當復厥,不厥者自愈。厥終不過五日,以熱五日,故知自愈。(336)
傷寒發熱四日,厥反三日,復熱四日,厥少熱多者,其病當愈。四日至七日熱不除者,必便膿血。(341)
傷寒厥四日,熱反三日,復厥五日,其病爲進。寒多熱少,陽氣退,故爲進也。(342)
【词解】
①彻:通撤,除也。即治疗之意。
②其喉为痹:咽喉肿痛,闭阻不利。
【释义】
以上六条原文分别说明了厥阴厥热胜复可出现的过程与现象,进一步阐述厥阴属阴阳之枢,具有阴尽生阳、阴阳转换的生理病理特点。
第331条论述伤寒先厥,是厥阴寒盛,必兼下利。后发热者,为寒却阳复,下利亦必渐止。若再生厥逆,是阴寒复胜,则下利亦必复作。
第333条论述应用黄芩汤不当导致除中。厥阴肝寒,故脉迟;厥阴病出现厥热胜复,当阳复发热之初,医家却误认为是少阳热证,故“反与黄芩汤彻其热”。阳气初复,骤用黄芩汤,不但重伤初复之阳,还易导致胃阳垂绝,造成“当不能食,今反能食”的除中证。本条紧承第332条而论,意在提示对厥阴阳复之热,须详查明辨,切勿轻易施以寒药。因为发生厥热胜复时既可能由寒转热,又可能由热转寒。若出现阳复太过,或发为痈脓下利脓血时,自当果断应用黄芩汤以彻其热。
第334条论述阳复病愈及阳复太过的两种变证。厥阴阴盛,厥利并见,后见发热,乃阳气来复,阴寒退却,厥利自止,病情向愈。若阳复太过,病情由寒变热,转为热证,可出现两种表现一是邪热上犯,迫津液外泄故汗出,热闭喉咽则喉痹。二是邪热下迫血分,热邪内闭故无汗,热伤血络则便脓血。需要说明的是阳复热盛,内闭下迫,而不上蒸,故一般便脓血者,不发生喉痹。
第336条论述根据厥热时间长短推测阴阳盛衰进退,判断疾病预后。先出现厥逆五日,为阴寒偏盛;后出现热亦五日,为阳气来复,按厥热胜复规律,设“六日当复厥”,为阴盛阳怯。今不发生厥逆,乃厥热各为五日,厥热时间相等,则阴阳相对平衡,故推断“自愈”。需要说明的是本条条文中厥与热的日数,仅为举例说明厥阴病阴阳进退的时间长短,并非固定日期,不可拘泥于“厥终不过五日”之说。
第341条论述阳复病愈与阳复太过的变证。发热四日,厥反三日,为热多于厥,复热四日,则热明显多于厥,示阳气来复,故推测其病当愈。若四至七日热不除,又是阳复太过,热壅血络,血败肉腐成脓而出现便脓血。
第342条根据厥多热少推断病情加重。厥阴寒证,先厥四日,热反三日,已经说明厥多于热,阳复不及。复又厥五日,则更属阳不胜阴,病情发展,故“其病为进”。伤寒三阴为病,以阳为重,故原文自注“寒多热少,阳气退,故为进也”。