二、证候分类

二、证候分类

（一）热证

1.栀子豉汤类证

（1）栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤证

【原文】

發汗後，水藥不得入口爲逆，若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虚煩①不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹②，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）

梔子豉湯方

梔子十四箇（擘） 香豉四合（綿裹）

上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分爲二服。得吐者，止後服。

梔子甘草豉湯方

梔子十四箇（擘） 甘草二兩（炙） 香豉四合（綿裹）

上三味，以水四升，先煮梔子、甘草，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分爲二服，温進一服。得吐者，止後服。

梔子生薑豉湯方

梔子十四箇（擘） 生薑五兩 香豉四合（綿裹）

上三味，以水四升，先煮梔子、生薑，取二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服。得吐者，止後服。

發汗，若下之，而煩熱，胸中窒③者，梔子豉湯主之。（77）

傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛④者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）

【词解】

①虚烦：指无形邪热郁扰胸膈所致的心烦。虚，非正气虚，是与有形实邪相对而言。

②心中懊（ào）（nǎo）：懊，谓心中烦乱之极，莫可名状，而有无可奈何之感。

③胸中窒：窒，塞也。指患者胸中窒塞，憋闷不舒。

④心中结痛：谓心胸因火热邪气郁结而疼痛。

【释义】

第76条论述汗吐下后热郁胸膈的证治。从“发汗后”到“必吐下不止”为一段，说明汗后造成胃虚而吐逆，导致水药不得入口，这是误治变证，当随证治之，不可更发其汗。

从“发汗吐下后”至结尾为第二段，主要辨汗吐下后热郁胸膈的证治。若汗之不当邪气未除，又误用吐下之法，导致表热内陷胸膈，郁热扰乱心神，出现心烦不得眠，甚至烦闷难耐，莫可名状，辗转反侧，坐卧不宁，即“反复颠倒，心中懊”。治当清宣胸膈郁热以除烦，方用栀子豉汤。

若兼见气少不足以息者，为吐下伤及中气，可于方中加炙甘草以补中益气，即栀子甘草豉汤；若兼见呕吐者，为郁热影响胃气，则于方中加生姜和胃降逆，即栀子生姜豉汤。

第77条承上条补充热郁胸膈而胸中窒。热郁胸膈，气机阻滞，除了“烦热”以外，还会伴随出现胸中憋闷，仍用栀子豉汤清热除烦，宣通气机。

第78条进一步补充热郁胸膈而心中结痛。胸膈下连心下胃脘，热郁胸膈气机不利，常易直接波及心下，导致胃气郁滞而出现心中结痛。可知“心中结痛”较之“胸中窒”更为严重。但病机仍然为热郁胸膈，气机阻滞，故仍以栀子豉汤清宣郁热，宣通气机。

【方解】

栀子豉汤为治疗虚烦证的主方。本方用药仅两味，栀子苦寒，泻火除烦；豆豉味薄，开胃除烦。两药配伍清宣郁热，开胃除烦，适合外感病后期余热留扰胸膈之证。使用时要注意其煎服法，先煎栀子，以取其味苦清热泻火；后下豆豉，以其药性轻扬不宜久煎，取其味辛轻清宣透。豆豉易焦煳锅底，宜包煎。

【析疑】

由于方后言“得吐者，止后服”几个字，部分医家则认为本方属吐剂，但亦有医家不同意此说。外感病后期，患者体质较虚，脾胃气尚弱，强与汤药而吐，恐益伤正，则须停止服药，待其自行恢复，阴阳自和。

【医案选录】

郑某，胃脘疼痛，医治之，痛不减，反增大便秘结，胸中满闷不舒，懊欲呕，辗转难卧，食少神疲，历七八日。适我下乡防疫初返，过其门，遂邀诊视。按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附、香砂之属。此本系宿食为患，初只需消导之品，或可获愈，今迁延多日，酿成“挟食致虚”，补之固不可，下之亦不宜。乃针对“心中懊”“欲呕”二症，投以栀子生姜豉汤：栀子9g，生姜9g，香豉15g，分温作二服，若一服吐，便止后服。病家问价值，我说：一角左右足矣。病家云，前方每剂均一元以上，尚未奏效，今用一角之药，何足为力？请先生增药。我笑答云：姑试试，或有效。若无效再议未迟。病家半信半疑而去。服后，并无呕吐，且觉胸舒痛减，遂尽剂。翌日，病家来谢，称服药尽剂后，诸症均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。（俞长荣.伤寒论汇要分析［M］.福州：福建人民出版社，1964：66.）

（2）栀子厚朴汤证

【原文】

傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚朴湯主之。（79）

梔子厚朴湯方

梔子十四箇（擘） 厚朴四兩（炙，去皮） 枳實四枚（水浸，炙令黄）

上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服。得吐者，止後服。

【释义】

本条论述热郁胸膈兼气滞腹满的证治。“腹满”说明热郁气滞所波及的病位更深，豆豉是不能够宣透腹部气机的，故以栀子厚朴汤清热除烦，宽中除满。

【方解】

本方因为豉为豆类，食之易生胀满，故不用豆豉。栀子清热除烦，厚朴、枳实行气除满。

【医案选录】

曹某，女，72岁。1995年10月26日初诊。心烦懊持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情谨慎扶持，亦不能称其心，反遭呵斥。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶击胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心。筑则心烦愈重，并有脘腹胀满如物阻塞之感，失眠，惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄。舌尖红，苔腻，脉弦滑，辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子14g，枳实10g，厚朴15g。7剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子厚朴汤，清化痰热，治疗月余而病除。（陈明，刘燕华.刘渡舟临证验案精选［M］.北京：学苑出版社，1996：47.）

（3）栀子干姜汤证

【原文】

傷寒，醫以丸藥①大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。（80）

梔子乾薑湯方

梔子十四箇（擘） 乾薑二兩

上二味，以水三升半，煮取一升半，去滓，分二服，温進一服。得吐者，止後服。

【词解】

①丸药：汉代流行的具有泻下作用的丸剂成药，一般有寒下与温下两种。

【释义】

本条论述热郁胸膈兼中寒下利的证治。医以丸药大下之，不但致表热内陷胸膈，更易损伤脾胃致中焦虚寒，出现腹痛纳呆等症。原文未明言下寒，根据所用干姜推测，故属省文。胸膈有热，中焦虚寒，故治以栀子干姜汤，清上热，温中寒。

【方解】

本方以栀子苦寒，清上焦郁热；干姜辛热，温中焦虚寒，为《伤寒论》寒温并用最小之方。

【医案选录】

李某，男，42岁，2001年5月13日就诊。10日前因食不洁海鲜，发生严重恶心呕吐、腹痛泄泻。经西医应用输液疗法，给服小檗碱、诺氟沙星等治疗5日后，症状明显好转，但大便仍溏泄，且感胃中寒冷隐痛不止。近5日来常感心中烦热不安，胃中寒冷隐痛，大便溏泄，日3～4次。舌质淡红，苔白微腻，脉弦细。胸部X线摄片及心电图均属正常，大便常规为白细胞少许。辨证为上热中寒。治宜清上温中。方用栀子干姜汤：生栀子15g，淡干姜10g。日1剂，以水350ml，煎取150ml，去渣，分早、中、晚3次服完，每次饭前半小时温服50ml。上方连服3日，患者即感心中烦热去，胃中冷痛止，大便也成形。（顾文忠.栀子干姜汤治验一则［J］.实用中医药杂志，2002，18（6）：43.）

（4）栀子豉汤禁例

【原文】

凡用梔子湯，病人舊微溏①者，不可與服之。（81）

【词解】

①旧微溏：指患者平素大便溏薄。

【释义】

本条论述栀子汤类方禁例。栀子药性苦寒，虽可清热除烦，但也易伤阳气。若患者平素大便溏薄，多为脾胃虚寒之体，此时虽有郁热虚烦，亦当慎用。否则必导致中阳更虚，故戒之曰“不可与服之”。可仿栀子干姜汤寒热并用之法，既可清上焦郁热，又避免了寒中之弊。

2.麻黄杏仁甘草石膏汤证

【原文】

發汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黄杏仁甘草石膏湯。（63）

麻黄杏仁甘草石膏湯方

麻黄四兩（去節） 杏仁五十箇（去皮尖） 甘草二兩（炙） 石膏半斤（碎，綿裹）

上四味，以水七升，煮麻黄，減二升，去上沫，内諸藥，煮取二升，去滓，温服一升。本云：黄耳杯①。

下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黄杏子甘草石膏湯。（162）

【词解】

①黄耳杯：耳杯为古代饮器，椭圆形，木胎涂漆，两侧各有一耳，或装鎏金铜饰，并有全部铜制者，盛行于战国、汉晋时期。

【释义】

两条原文文义相近，证治相同，仅成因稍异，故合并释义。两条皆为倒装文法，“不可更行桂枝汤”应接在“无大热”之后。

从“不可更行桂枝汤”一句推知，在误汗或误下之前证已属太阳中风。太阳中风应解肌祛风，若汗不如法或误用攻下，可致表热内陷，壅滞于肺，肺失宣降，而致喘息；肺热蒸腾，蒸迫津液外泄，故见汗出。“无大热”乃体表有汗出，手扪之则热不甚。实际上，本证常见发热，甚至高热不退。治疗当重在清宣肺热，故用麻杏甘石汤。

【方解】

本方由麻黄、石膏、杏仁、甘草四味药组成。麻黄宣肺止咳平喘，石膏清透肺脏邪热，麻黄之辛温与石膏之辛寒相配，互相佐制，宣肺平喘而不温燥，清泄肺热而不凉滞。杏仁宣降肺气，协同麻黄以平喘；甘草和中缓急，润肺止咳。

【医案选录】

邱者，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。患者体温40℃，脉象洪大。我拟给予麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中夹血，难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，用大量则病家负担有困难。至于用白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热擅长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺；痰中夹血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛肺气闭塞之故。正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方。处方：石膏二两四钱，麻黄三钱，杏仁三钱，甘草二钱，水煎，分三次服，每隔一小时服一次。服完一剂后，症状约减十之七八。后分别用蒌贝温胆汤（瓜蒌实、川贝母、茯苓、法夏、稻香陈、枳实、竹茹、甘草）、生脉散合泻白散（潞党参、麦冬、五味子、地骨皮、桑白皮、生甘草）2剂，恢复健康。（俞长荣.伤寒论汇要分析［M］.福州：福建人民出版社，1964：52.）

3.白虎加人参汤证

【原文】

服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）

白虎加人參湯方

知母六兩 石膏一斤（碎，綿裹） 甘草二兩（炙） 粳米六合 人參三兩

上五味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓，温服一升，日三服。

【释义】

本条论里热灼及气阴的证治。太阳病，服桂枝汤，若汗不得法，致大汗出，则最易生变。或亡阳亡阴，或助热化燥。本证属后者，为邪入阳明，热邪内炽，气液两伤。脉洪大，示里热炽盛，气血弛张。大烦，乃热扰心神。大渴，是本证的重点，必苔黄燥，喜冷饮，渴不止，是热灼气阴，津气受损，也是治加人参的依据。以方测症，当有壮热、恶热、尿赤、汗出、舌红、苔黄诸症。

本证也可出现发热，时时恶风，背微恶寒，脉洪大等，应与第25条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”相互参照区别。病因相同，脉亦类同，但方治各别，缘病机各异也。第25条为大汗表邪未解，阳气更浮，营阴益弱，脉也因阳气所激，由浮缓变为洪大，且无烦渴不解之热症，故仍与桂枝汤。本条似有表证，实为热结在里，阳不外达所致，为真热假寒之象，大烦渴为辨证眼目所在。故当辛寒清热、益气生津。

【方解】

白虎汤清透热邪，加人参益气生津。

【医案选录】

李某某，男，52岁，患者有糖尿病史。口燥渴多饮，饮水后复渴，有饮水不能解渴之势。虽多饮，但小便却黄，纳食减少，神疲体乏，大便正常。脉大而软，舌质红无苔。证属肺胃热盛，气阴两伤所致。治疗当以清上、中之热而滋气阴之虚为宜。生石膏40g，知母10g，炙甘草6g，粳米一大撮，人参10g，天花粉10g。上方服5剂后，口渴大减，体力与精神均有好转。转用益胃阴法：沙参12g，玉竹12g，麦冬30g，天花粉10g，知母6g，太子参15g，甘草6g等。连用十余剂，证情逐渐稳定，遂改用丸药巩固疗效。（刘渡舟.经方临证指南［M］.天津：天津科学技术出版社，1993：70.）

4.葛根黄芩黄连汤证

【原文】

太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄連湯主之。（34）

葛根黄芩黄連湯方

葛根半斤 甘草二兩（炙） 黄芩三兩 黄連三兩

上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，内諸藥，煮取二升，去滓，分温再服。

【释义】

本条论太阳病误下致里热挟表下利的证治。“太阳病，桂枝证”，当用桂枝汤解肌祛风，若用攻下，属于误治，故曰“反”。误下则不仅表热未解，反而导致邪热内陷大肠。故利遂不止。既为急性热利，必暴注下迫，粪便臭秽难闻，伴肛门灼热，小溲短赤等症。同时由于肠热上蒸于肺，肺气不利则见喘，热邪迫津外泄故见汗出。此时患者的脉象由原来的浮缓而变为急促，说明表邪陷而未尽，里气尚能奋起外趋抗邪，故曰“表未解也”。既有表邪未解，又有里热下利，故称“协热利”。证属表里同病，治当清热止利，兼解表邪，用葛根芩连汤。

本证应与葛根汤证和黄芩汤证之下利相鉴别。三者均有下利，葛根汤证为外邪不解，内迫阳明，关键在于有表证而无汗，虽下利而不臭；黄芩汤证为“太阳与少阳合病”，属少阳邪热内迫肠道，以下利黏液，里急后重，腹痛口苦等为特点；而本证虽有表证未解，但肠热较重，下利暴注，发热汗出。

【方解】

本方重用葛根，既解肌散热，又升津止利；黄芩、黄连苦寒，清热燥湿，止利坚阴；甘草和胃缓急。四药合用，共奏表里双解之功。

【医案选录】

案1 刘某，男，35岁。大便如脑，已3日，发热，恶寒，项背发紧，口干思饮，微汗，腹痛，黏液便（红白相间），日5～6行，里急后重，肛门灼热，纳不进，舌黄津少，舌质红，脉数而滑。化验大便为细菌性痢疾，证属协热下利，治以清热解毒止利为法。处方：葛根15g，黄芩10g，黄连粉6g（分冲），白头翁10g，甘草5g，2剂，水煎服。1剂后腹痛缓，便减，后重减轻。2剂后利止，但口干，纳仍不佳，上方加山楂炭去白头翁，再2剂。药后利止，纳增，再予四君子汤加天花粉，2剂调理而愈。（李文瑞，李秋贵.伤寒论汤证论治［M］.北京：中国科学技术出版社，2000：284.）

案2 蔺某，女，49岁，1993年5月4日初诊。患者五更泻已3年余，每晨起即厕，泻势急迫，泻而后快。到处求医，偶有缓解。服四神丸非但不效反而加重，专程来京求治。症见心烦急躁，夜寐梦多，舌红苔黄厚且糙老，脉弦而数。证属木郁克土，热迫阳明之证。拟用疏调木土，养阴折热之法。方以葛根芩连汤加味：葛根10g，黄芩6g，黄连2g，炒陈皮6g，冬瓜皮10g，防风6g，荆芥炭10g，灶心土10g，白芍10g，蝉蜕6g。忌食油腻海鲜，服3剂缓解，7剂而愈。（杨连柱.葛根芩连汤临证应用体会［J］.北京中医药大学学报（中医临床版），2003，10（4）：46.）

（二）心阳虚证

1.桂枝甘草汤证

【原文】

發汗過多，其人叉手自冒心①，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。（64）

桂枝甘草湯方

桂枝四兩（去皮） 甘草二兩（炙）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服②。

【词解】

①叉手自冒心：冒，覆盖也。叉手自冒心，指患者两手交叉覆盖按捺在自己的心胸部位。

②顿服：即一次服完。

【释义】

汗为心液，汗出太过，阳随汗泄，易致心阳虚损。心阳虚则心无所主，故心中悸动不宁。虚者喜按，故其人“叉手自冒心”。心阳乍虚，证情轻浅，可以迅速收功，治以桂枝甘草汤。

【方解】

桂枝味辛性温，入心通阳；炙甘草甘温，益气补中。两药相配，辛甘化阳，温通心阳。本方桂枝用量倍于甘草，温通心阳之力专纯，又取其“顿服”，意在以大剂速收其效。

【析疑】

“心下”当属胃脘部位，所以有的注家认为“悸”的部位当改作“心中”，其实“悸”乃患者自觉症状，悸动可来自机体任何部位，非只限于心胸。本证“叉手自冒心”才是确定病位的关键。

【医案选录】

李某，男性，30岁，某县会诊病例。心慌惊悸已三四年，眠差易醒，常自汗出，苔薄白，舌尖红，脉浮弦数。证属心气不足，水气凌心。治以温阳降逆，于桂枝甘草汤加味：桂枝30g，炙甘草15g，茯苓15g。结果：上药服3剂诸症减，继服3剂心慌惊悸全消。（李惠治.经方传真——胡希恕经方理论与实践［M］.北京：中国中医药出版社，1994：71.）

2.桂枝甘草龙骨牡蛎汤证

【原文】

火逆①下之，因燒針②煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。（118）

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝一兩（去皮） 甘草二兩（炙） 牡蠣二兩（熬） 龍骨二兩

上四味，以水五升，煮取二升半，去滓，温服八合，日三服。

【词解】

①火逆：指误用火法或因火法受惊而导致的变证。

②烧针：用粗针外裹棉花，蘸油烧赤，去棉刺入，强发其汗，此法为后世火针法。

【释义】

本条论述心阳虚烦躁的证治。误用火法，又施下法，致心阳虚衰，心神浮越而见烦躁。治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤以温复心阳，重镇安神。

【方解】

方中含桂枝甘草汤以辛甘化阳，温通心阳；龙骨、牡蛎重镇潜敛，以安心神，合而标本兼治。

【医案选录】

宋先生与余同住一院，时常交谈中医学术。一日，宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓，按之无力。其舌淡而苔白。余曰：病因夜作耗神，心气虚而神不敛之所致。乃书桂枝9g，炙草9g，龙骨12g，牡蛎12g。凡3剂而病愈。（刘渡舟.新编伤寒论类方［M］.太原：山西人民出版社，1984：29.）

3.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证

【原文】

傷寒脉浮，醫以火迫劫之①，亡陽②，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。（112）

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方

桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 生薑三兩（切） 大棗十二枚（擘） 牡蠣五兩（熬） 蜀漆三兩（洗去腥） 龍骨四兩

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝湯，今去芍藥，加蜀漆、牡蠣、龍骨。

【词解】

①以火迫劫之：用火法（如烧针、火熏、灸法等）强迫发汗。

②亡阳：阳指心阳。亡阳，即心阳外亡。

【释义】

本证病因病机与上证相同，但病情更为严重。阳虚不能固守心神，心神浮越不宁，不只是烦躁，更因阳失鼓动，血行缓慢，津聚为痰，阻于心窍，而致惊狂。治当温补心阳，豁痰通窍，潜敛心神。治用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。

【方解】

本方由桂枝汤去芍药加蜀漆、龙骨、牡蛎组成。方中含桂枝甘草汤以温通心阳，加龙骨、牡蛎潜镇心神。蜀漆乃常山之苗，有涤痰开窍之能。生姜、大枣调理脾胃，化生气血。所以去芍药者，是因芍药性凉属阴，非阳虚所宜，故去之。所以名救逆者，是因病较急，须急温心阳以救之。

【医案选录】

董某，男，28岁。因精神受到刺激而犯病。心中烦躁不安，或胆怯惊怕，或悲伤欲哭，睡眠不佳，伴有幻听、幻视、幻觉“三幻症”。胸中烦闷难忍。舌苔白厚而腻，脉弦滑。辨为肝气郁滞，痰浊内生而上扰心宫。桂枝6g，生姜9g，蜀漆4g（以常山代替），龙骨12g，牡蛎12g，黄连9g，竹茹10g，郁金9g，石菖蒲9g，胆星10g，大黄9g。服药2剂，大便作泻，心胸顿觉舒畅。上方减去大黄，又服3剂后，突然呕吐痰涎盈碗，从此病证大为减轻，最后用涤痰汤与温胆汤交叉治疗而获痊愈。（刘渡舟.经方临证指南［M］.天津：天津科学技术出版社，1993：9.）

4.桂枝加桂汤证

【原文】

燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚①。氣從少腹上衝心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。（117）

桂枝加桂湯方

桂枝五兩（去皮） 芍藥三兩 生薑三兩（切） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝湯今加桂滿五兩。所以加桂者，以能泄奔豚氣也。

【词解】

①奔豚：证候名。以豚之奔，形容患者自觉有气从少腹上冲心胸，直至咽喉，发作欲死，须臾复止。

【释义】

本条论述因惊吓使心阳受损而导致奔豚的证治。用烧针强行发汗，汗出腠理开，邪气乘虚而入，针处气血凝滞，故起红肿核块。奔豚多为情志疾病，火逆、烧针均可引发惊恐而致。本证因烧针致惊而内伤心阳，心阳虚难以制约肾水，肾中水寒之气上越，则患者感觉气从少腹上冲心胸，有如小猪奔突之状。奔豚虽为肾中寒气之上冲，然其病本则是心阳虚衰，如此可外用艾条灸针处之赤核各一壮，以温散寒凝之邪，同时内服桂枝加桂汤以温通心阳，平冲降逆。

【方解】

桂枝加桂汤为桂枝汤加重桂枝用量而成。重用桂枝，在于通过温壮心阳以镇下焦之寒气。芍药苦泄而平冲，生姜散水而平冲，大枣、甘草缓急而平冲。本方药同桂枝汤，仅桂枝一药药量之变，由解表之剂成为治疗奔豚之方。

【析疑】

第112、第117、第118这3条病因均与惊恐（火攻或者烧针等）有一定的关系，导致心阳受损，故皆以桂枝甘草汤辛甘化阳，温通心阳为基础方。临证时可根据病情及配伍方药的不同而使用不同剂量的桂枝。有人认为使用肉桂更佳。

【医案选录】

案1 故乡老友娄某的爱人，年七十，患呕吐腹痛一年余，于1973年4月16日偕同远道来京就诊。询其病状，云腹痛有发作性，先呕吐，即于小腹虬结成瘕块而作痛，块渐大，痛亦渐剧，同时气从小腹上冲至心下，苦闷，“欲死”。既而冲气渐降，痛渐减，块亦渐小，终至痛止块消如常人。按主诉之病状，是所谓中医之奔豚气者，言其气如豕之奔突上冲的形状，《金匮要略》谓得之惊发，惊发者，惊恐刺激之谓。患者因其女暴亡，悲哀过甚，情志经久不舒而得此证，予仲景桂枝加桂汤。桂枝15g，白芍9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚（擘），水煎温服，每日1剂。30日二诊：共服上方14剂，奔豚气大为减轻，腹中作响，仍有1次呕吐。依原方加半夏9g，茯苓9g，以和胃蠲饮，嘱服10剂。5月13日三诊：有时心下微作冲痛，头亦痛，大便涩，左关脉弦，是肝胃气上冲，改予理中汤加肉桂、吴茱萸，以暖胃温肝，服后痊愈回乡。两月后函询未复发。（陈可冀.岳美中医学文集［M］.北京：中国中医药出版社，2001：292.）

案2 金某，女，14岁，学生。1986年2月3日初诊。患者家住大庆，来哈医病，据其母言，患者阵发面色青，呼吸困难，正在述说时，患者又发病，面青手足厥冷，胸憋闷难忍，稍时即缓解。细询病情，自述发病时有气从少腹上冲胸部，异常憋闷，几有灭绝之感，面色青，手足厥冷，稍时气下行自然缓解。经各医院检查不知何病，慕名求治，余诊其脉沉而有力，舌滑润苔白。反复构思，此属寒气循冲脉上冲之奔豚病，宜桂枝加桂汤主治。处方：桂枝30g，白芍20g，甘草15g，生姜15g，红枣5枚。2月19日复诊：服上方13剂，未发作，自述服药3剂后，气上冲即减弱，继服未发，手足转温，胸闷太息俱随之消失，脉沉而有滑象，舌苔渐化，继以上方加龙骨20g，牡蛎20g。3月15日三诊：服上方6剂，一直未发作，遂停药观察，远期追踪一直未发作而愈。（张琪.张琪临床经验辑要［M］.北京：中国医药科技出版社，1998：365.）

（三）脾虚证

1.厚朴生姜半夏甘草人参汤证

【原文】

發汗後，腹脹滿者，厚朴生薑半夏甘草人參湯主之。（66）

厚朴生薑半夏甘草人參湯方

厚朴半斤（炙，去皮） 生薑半斤（切） 半夏半升（洗） 甘草二兩 人參一兩

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

【释义】

本条论述虚性胀满的证治。发汗太过损伤脾气，脾虚失运，水湿内生，内湿阻滞气机，导致腹胀满，属本虚标实之证。脾虚是本，胀满为标，故用厚朴生姜半夏甘草人参汤补脾燥湿，消胀除满，标本兼治。

【方解】

本方由厚朴、生姜、半夏、甘草、人参五味药物组成，方中厚朴化湿下气，消胀除满；半夏、生姜辛散结气，燥湿化痰；人参、甘草补益脾气，塞因塞用，全方共成消补兼施之剂。

本方为脾虚、湿阻气滞所致的腹胀满专方，为后世平胃散之祖方。

【医案选录】

案1 郝某，男，55岁。自述2个月前，因饮食不慎，突发胃脘痛，经某医院确诊为急性胃炎，西药治疗暂时缓解，但此后遗患脘腹胀闷不适，入夜尤甚，且时感恶心，喜热畏凉，便软尿清。诊查：面色萎黄欠润，精神不振，脘胀腹满，叩音如鼓，舌淡苔白厚腻，脉濡。此乃脾虚胃寒之证。治当温中健脾、理气消胀。厚姜半甘参汤加藿香10g。服上方3剂，胀满病去大半，恶心止，继服上方3剂，诸症尽失。随访半年未复发。（刘宪铭.厚朴半夏生姜甘草人参汤的临床应用［J］.内蒙古中医药，1996，（4）：31.）

案2 姜某，女，48岁，1999年12月8日初诊。便秘2年。患者于2年前出现便秘，大便燥结如羊屎。5～7日一解，伴形寒肢冷，面色萎黄，腹满纳差，时有呃逆，舌青略紫，苔厚浊腻，脉沉迟。服中西药治疗无效。证属脾阳亏虚，气滞血瘀，治宜温运脾阳，行气除满。方以厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。处方：桂枝、生姜、厚朴各15g，白术、桃仁各20g，炙甘草10g，党参5g。连服7剂，大便得通，2日1次，畏寒肢冷减轻，继服30剂，诸症消失。随访4年未复发。（曹生有.厚朴生姜半夏甘草人参汤新用［J］.新中医，2005，37（8）：84.）

2.小建中汤证

【原文】

傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。（102）

小建中湯方

桂枝三兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大棗十二枚（擘） 芍藥六兩 生薑三兩（切） 膠飴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内飴，更上微火消解。温服一升，日三服。嘔家不可用小建中湯，以甜故也。

【释义】

本条论述脾虚心中悸而烦的证治。伤寒二三日，病程虽短，亦未经误治，却见心中悸烦之证，与素体脾虚有关。若脾气虚馁，气血生化不足，心失所养，加之外邪袭扰，因见悸而烦等症。治当扶正解表。以强其本，小建中汤建补中州，生化气血，悸烦可止；由于本方含有桂枝汤原方，故也有解表之力。本方属表里同治。

【方解】

小建中汤是桂枝汤倍芍药加饴糖而成。方中重用饴糖，甘温补中；桂枝、生姜温中散寒；芍药和阴补血；大枣、甘草补中益气。共成平补阴阳，建复中焦，生化气血，缓急止痛之剂。

【医案选录】

李妇，38岁，大连人。产后失血过多，又加天气酷寒，而腹中疼痛，痛时自觉肚皮向里抽动。此时，必须用热物温暖，方能缓解。切其脉弦细而责，视其舌淡嫩苔薄。辨为血虚而不养肝，肝急而刑脾，脾主腹，是以拘急疼痛，而遇寒更甚。为疏：桂枝10g，白芍30g，炙甘草6g，生姜9g，大枣7枚，当归10g，饴糖40g（烊化）。此方服至3剂，而腹痛不发。转方用双和饮气血两补收功。（刘渡舟.新编伤寒论类方［M］.太原：山西人民出版社，1984：24.）

3.桂枝人参汤证

【原文】

太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參湯主之。（163）

桂枝人參湯方

桂枝四兩（别切） 甘草四兩（炙） 白朮三兩 人參三兩 乾薑三兩

上五味，以水九升，先煮四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

【释义】

本条论述脾阳虚兼有表证的证治。太阳表证，屡用攻下，致表证不解而脾气大伤。脾阳受损，运化失司，寒湿中阻，气机痞塞，因见“利下不止，心下痞硬”之症。这种既有太阳表热，同时又有下利的病证，故称之为“协热利”。此时病机重点是里虚寒，故以桂枝人参汤，温中解表而表里同治。

本证因有“心下痞硬”，故又称虚痞。

【方解】

桂枝人参汤，即人参汤加桂枝。人参汤药味与理中汤相同，剂量略有差别，功能温中散寒。方用干姜温中祛寒，人参、白术、甘草补益脾气，桂枝解太阳之邪。本方煎服法要求先煎人参汤四味，使其发挥温中散寒、健脾益气的效用。后下桂枝，意在取其轻清之气，使其有利于发越表邪。若五药同煎，桂枝芳香走表之力将变为温里之用，达不到表里两解的目的。

后世将第34条葛根黄芩黄连汤证亦称为“协热利”，其病理机制与此有寒热虚实的不同，需要加以鉴别。本证是脾虚寒兼表证的“协热而利”，症见恶寒发热，心下痞硬，下利稀溏，舌淡苔白；葛根芩连汤证是大肠热兼表证的“协热而利”，症见发热恶寒，喘而汗出，下利黏秽，暴注下迫，肛门灼热，舌红苔黄。二者虽皆有发热、下利，但病性截然相反，一属实热，一属虚寒，不可混淆。

【医案选录】

某男，29岁，2003年11月20日初诊。主诉胃脘部疼痛反复发作已2年，加重2日。刻诊：右上腹隐隐作痛，以饥饿和晚上为甚，轻度压痛，喜温，嗳气，泛吐清水，倦怠无力，四肢冰冷，大便溏薄，每日2次。舌质淡，苔薄白，脉沉缓。X线检查确诊为“十二指肠溃疡”。证属脾胃虚寒，胃气上逆。治宜温中散寒，和胃降逆。方用桂枝人参汤合丁香柿蒂汤化裁：桂枝、干姜、白术、柿蒂、半夏、延胡索、田七、枳壳各9g，党参15g，炙甘草、公丁香各5g。水煎服。3剂后，右上腹疼痛已缓解。续以前方加减调理1个月而愈。（温桂荣.桂枝人参汤治疗杂病探微［J］.中医药临床杂志，2006，18（5）：430.）

（四）肾阳虚证

1.干姜附子汤证

【原文】

下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安静，不嘔不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。（61）

乾薑附子湯方

乾薑一兩 附子一枚（生用，去皮，切八片）

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。

【释义】

本条论述肾阳急衰的证治。先下复汗，反复伤阳，患者出现“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，同时不呕不渴，无表证，身无大热等，这种病情变化比较大的要细致观察，甄别吉凶。若身温和，神显疲惫，但能应对呼唤，脉和缓，是病情趋向好转，属佳兆；若身凉，四逆，脉沉微，精神极度疲惫，甚至神识不清，是病情恶化，阳气暴亡之象，属凶兆。本证阳气暴伤，来势迅速，故以干姜附子汤顿服，急救回阳。

【方解】

干姜附子汤由干姜和生附子组成。干姜、附子大辛大热，急急回阳。本方较之四逆汤，因不用甘草之缓，药力精专，具单刀直入之势。“顿服”更是集中药力，速复其阳。

【医案选录】

许叔微医案：一妇人，得伤寒数日，咽干，烦渴，脉弦细，医者汗之，其始衄血，继而脐中出血，医者惊骇而遁。予曰：少阴强汗之所致也。盖少阴不当发汗。仲景云：少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭，为难治。予投以姜附汤数服，血止，后得微汗愈。本少阴证，而误汗之，故血妄行，自脐中出，若服以止血药，可见其标，而不见其本。予以治少阴之本，而用姜附汤，故血止而病除。（曹炳章.重刊订正本中国医学大成第04册，伤寒九十论［M］.上海：上海科学技术出版社，1990：10.）

2.茯苓四逆汤证

【原文】

發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。（69）

茯苓四逆湯方

茯苓四兩 人參一兩 附子一枚（生用，去皮，破八片） 甘草二兩（炙） 乾姜一兩半

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

【释义】

本条论汗下所致阳虚烦躁证治。发汗或攻下后，“病仍不解，烦躁”，显然“病仍不解”，并非表证不解，而是指病未转愈。本条叙证简略，以方推测，病机当为阳气虚衰之证。阳气虚衰，神气不敛，阴气虚衰，神气失养，均可致烦躁不宁。本证除烦躁外，当见恶寒、四肢厥冷、脉微细等。

【方解】

茯苓四逆汤由四逆汤加人参、茯苓组成。方中四逆汤回阳救逆；人参补气生津，安神定志；重用茯苓健脾益气，宁心安神。诸药合用，共奏回阳益阴、宁心安神之功。

本条与前条都属于阳虚烦躁，治疗均要温阳安神，临床上部分失眠病证（属于心肾阳虚）加用附子后症状改善比较明显。

【医案选录】

患者李某，女，41岁，于1961年7月诊治。因和爱人争吵而发病。初起喧扰不宁，躁狂打骂，动而多怒，骂詈日夜不休。经医用大剂大黄、芒硝泻下，转为沉默痴呆，舌白多津，语无伦次，心悸易惊，头疼失眠，时喜时悲，四肢厥冷，六脉沉微。处方：云苓一两，党参五钱，炮附子五钱，干姜五钱，甘草四钱，牡蛎一两，龙骨五钱。服3剂后，神志清醒，头痛止，四肢温。改用苓桂术甘汤加龙骨、牡蛎，服十余剂而愈。（周连三，唐祖宣.茯苓四逆汤临床运用经验［J］.中医杂志，1965，（1）：29.）

（五）阳虚兼水气证

1.茯苓桂枝甘草大枣汤证

【原文】

發汗後，其人臍下悸①者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。（65）

茯苓桂枝甘草大棗湯方

茯苓半斤 桂枝四兩（去皮） 甘草二兩（炙） 大棗十五枚（擘）

上四味，以甘澜水②一斗，先煮茯苓，減二升，内諸藥，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。

【词解】

①脐下悸：指脐下有动筑感。

②甘澜水：一名劳水。程林云：“扬之无力，取其不助肾邪也。”钱天来云：“动则其性属阳，扬则其势下走。”

【释义】

本条论述汗后心阳虚欲作奔豚的证治。心在上属火，肾在下主水。生理情况下，心火下温，使肾水不寒；肾水上济，使心火不亢。如此则水火既济，心肾相交。若汗不如法，致伤心阳，则气化失职，水寒冲逆，故脐下跳动不安，是欲作奔豚之象。盖因水性重浊，不似寒气易于上僭，故仅有欲作奔豚之象。治当以苓桂甘枣汤温通阳气，利水平冲。

【方解】

苓桂甘枣汤由桂枝甘草汤加茯苓、大枣而成。重用茯苓，且取先煎，淡渗利水，以治其标；桂枝、甘草温通阳气，以治其本；大枣甘温，温以助阳，甘以缓急。本方与桂枝加桂汤均治奔豚，本方证病机主在水气上冲，所以重用茯苓，意在利水平冲；桂枝加桂汤证病机主在寒气上冲，所以重用桂枝，意在驱寒平冲。

【医案选录】

案1 张某，女，65岁。多年失眠，久治无效。近证：头晕，心悸，有时感觉气往上冲，冲则心烦，口干不思饮，舌苔白，脉缓。此属寒饮上扰心神，治以温阳降逆、佐以安神，予茯苓桂枝甘草大枣汤加味：茯苓24g，桂枝12g，大枣5枚，炙甘草6g，酸枣仁15g，远志6g。上药服3剂，睡眠稍安，头晕，心悸，气上冲亦减，前方加生龙牡各15g，继服6剂，除睡眠多梦外无他不适。（陈亦人.伤寒论译释［M］.上海：上海科学技术出版社，1997：461.）

案2 某患，女，30岁，2002年2月16日就诊。自诉患盆腔炎1年余，平素常感小腹隐痛，痛时自觉有一股寒气从会阴部上冲，直达剑突部位，下腹部时常有坠胀感，经前加重，经量增多，颜色淡红，带下微黄，量多，肢冷畏寒，易感疲劳，终日精神不振。查舌质淡，苔白腻，脉细弱。妇科检查示子宫后位，下腹部双侧可触及条索状增粗物，有轻度压痛。据上述症状辨为奔豚证。系阳虚不能制水，肾水上凌阳位所致。治宜补阳健脾制水，方以苓桂甘枣汤加味：茯苓15g，桂枝9g，炙甘草6g，大枣6枚，丹参12g，赤芍12g，黄芪15g，白术9g。日1剂，水煎服。另按上方制成丸剂，与汤剂交替服用，1个月为1个疗程，待症状消失后再单服丸剂1个月巩固疗效。结果服药1周后症状明显好转，1个疗程后即如常人，至今未复发。（焦华琛.苓桂甘枣汤加味治疗慢性盆腔炎1例［J］.国医论坛，2003，18（1）：9.）

2.茯苓桂枝白术甘草汤证

【原文】

傷寒若吐若下後，心下逆滿①，氣上衝胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經②，身爲振振摇者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。（67）

茯苓桂枝白朮甘草湯方

茯苓四两 桂枝三两（去皮） 白朮 甘草（炙）各二两

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

【词解】

①心下逆满：指胃脘部因气上逆而感觉胀满不舒。

②动经：伤动经脉之气。

【释义】

本条论述脾阳虚水停的证治。“茯苓桂枝白术甘草汤主之”应接在“脉沉紧”之后，属倒装文法。“若吐若下”的“若”字，应作“或”字看，即或经过吐，或经过下，非既吐又下。吐下俱能损伤脾之阳气，脾虚运化失职，水湿停聚，成为停水证。中焦水饮停积，气机逆乱，故心下逆满，气上冲胸；头为诸阳之会，饮邪阻于中焦，清阳无以上荣，故起则头眩；水寒内渍，则脉沉紧。水为阴邪，得温则行，故治用茯苓桂枝白术甘草汤温阳健脾利水。

水湿浸渍，本来经脉失于温养，若再行发汗更伤经气，则致身体震颤动摇而不能自持。说明阳虚水气证不可发汗，发汗则犯虚虚之戒。

【方解】

茯苓桂枝白术甘草汤由茯苓、桂枝、白术和甘草组成。方中茯苓健脾利水，桂枝温阳化气，白术健脾燥湿，甘草补益脾气。四药同用，共奏温阳化气，健脾利水之功。

【医案选录】

案1 陈某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎，伴有口干喝，但又不能饮，自觉有气上冲，头晕、心悸、胸满。每到夜间则上冲之势更甚，而头目昏眩亦更甚。周身有轻度浮肿，小便短少不利，面目虚浮，目下色青，舌胖色淡，苔水滑。辨证属心脾阳虚，水饮上乘，津液不行之证，治以温通阳气，伐水降冲。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g。服2剂头晕、心悸与冲气均减，反映了水饮得温则化。乃于上方加肉桂3g，泽泻12g，助阳消阴，利水行液。又服2剂，口干去，大便自下，精神转佳，冲气进一步减轻。转方用五苓散与真武汤合方，取其助阳消阴，淡渗利水，以行津液。（陈明，张印生.伤寒名医验案精选［M］.北京：学苑出版社，2005：116.）

案2 陆某，男，42岁。形体肥胖，患有冠心病心肌梗塞而住院，抢治两月有余，未见功效。现症：心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作。每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿感气息室塞，有时憋气而周身出冷汗，有死亡来临之感。颈旁之血脉又随气上冲、心悸而胀痛不休。视其舌水滑欲滴，切其脉沉弦，偶见结象。刘老辨为水气凌心，心阳受阻，血脉不利之水心病。处方：茯苓30g，桂枝12g，白术10g，炙甘草10g。此方服3剂，气冲得平，心神得安，心悸、胸痛及颈脉胀痛等诸症明显减轻。但脉仍带结，犹显露出畏寒肢冷等阳虚见证。乃于上方加附子9g，肉桂6g以复心肾阳气。服3剂手足转温，而不恶寒。然心悸气短犹未全瘳，再于上方中加党参、五味子各10g，以补心肺脉络之气。连服6剂，诸症皆瘥。（陈明，刘燕华，李芳.全国名老中医药专家临证验案精华丛书.刘渡舟临证验案精选［M］.北京：学苑出版社，1996：30.）

3.真武汤证

【原文】

太陽病發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動①，振振欲擗地②者，真武湯主之。（82）

真武湯方

茯苓 芍藥 生薑（切）各三兩 白朮二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水八升，煮取三升③，去滓，温服七合，日三服。

【词解】

①身动：身体筋肉跳动。

②振振欲擗地：振振，动摇貌。擗，通僻，仆倒也。振振欲擗地，形容身体站立不稳，摇摇欲倒的样子。

③煮取三升：据猪苓汤方推算，当为二升。本证为阳虚水泛之证，不宜多进水，有临证意义。

【释义】

太阳与少阴互为表里，太阳病发汗太过，不仅邪气不去，反会伤及少阴。本条即为太阳过汗损伤肾阳而致水气泛滥之证。表邪未去，故仍发热。肾者主水，今肾阳亏虚，不能化水，故水气泛滥，水气上凌于心，故心下悸；上干清阳则头晕目眩，振振欲擗地；水湿浸渍，筋脉肌肉失养，故身动。本证为阳虚水泛，故治以温阳利水气，方用真武汤。

【方解】

真武汤是温阳利水的代表方。方中炮附子温肾阳、化水气；茯苓、白术健脾气、利水邪；生姜辛温宣散，佐附子助阳，于主水中有散水之意；芍药，《本草经》载其有“利小便”之功，且可益阴和营，使利水而不伤阴，又可制附子刚燥之性。

【析疑】

对“仍发热”一症，历代认识不一，有认为属表邪未解者，亦有认为属“坎阳外亡”“虚阳浮散”者。参之临床，若果为虚阳外越，仲景用四逆汤尚嫌力弱，常以通脉四逆破阴回阳，宣通内外。而且凡回阳救逆均用生附子，真武汤用的是炮附子，重在温阳利水，显然不能治疗虚阳外越。因此，“仍发热”当属表热未罢。

【医案选录】

案1 孙兆治一人，患伤寒，发热，汗出多，惊悸，目眩，身战掉欲倒地。众医有欲发汗者，有作风治者，有欲以冷药解者，皆不除，召孙至曰：太阳经病得汗早欲解不解者，因太阳病欲解，必复作汗，肾气不足，汗不来，故心悸目眩身战。遂与真武汤，三服，微自汗出，即解。盖真武附子白术和其肾气，肾气得行，故汗得来。仲景说：“尺脉弱者，营气不足，不可发汗。”以此知肾气怯则难汗也。（江瓘.名医类案·卷一·伤寒门［M］.北京：人民卫生出版社，2005：1983：36.）

案2 患者梁某，男，46岁。2010年2月初诊。确诊糖尿病18年，未规律服药及监测血糖，2年来每于劳累后出现双下肢浮肿，休息后缓解，1个月前外感发热，咽喉肿痛，自行服用大量辛凉解表之剂，目前表证已解，但浮肿加重，夜间喘憋，四肢困重、乏力，手足不温，夜尿频数清长，大便溏，舌质淡暗，边有齿痕，脉沉弦。尿常规示尿蛋白（＋＋＋＋），血肌酐369μmol／L。经降血压、利尿消肿等西医常规治疗无效遂来就诊。辨证属脾肾阳虚，浊毒内蕴。立法温肾健脾，泄浊排毒。方予真武汤合肾气丸加川牛膝30g，车前子30g，酒大黄10g，当归10g，丹参20g等7剂，配合降糖、降压等基础治疗。1周后复诊，双下肢浮肿好转，夜间喘憋已除，四肢乏力减轻，夜尿减少，大便溏结不调，舌质淡暗，齿痕减轻，脉沉小弦。原方出入继予14剂，诸症缓解，尿蛋白转阴，追访3月未复发。（赵静雪.张宁运用真武汤临证经验浅析［J］.中国中医基础医学杂志，2011，17（4）：404.）

4.桂枝去桂加茯苓白术汤证

【原文】

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。（28）

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生薑三兩（切） 茯苓 白朮各三兩 大棗十二枚（擘）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利則癒。本云：桂枝湯，今去桂枝加茯苓白朮。

【释义】

本条论述因水气内结出现太阳疑似证的辨治。文中用一“仍”字，概述了治疗前后的症状特征。何以治疗时会“服桂枝汤，或下之”而一误再误，主要与治疗前见“头项强痛，翕翕发热，无汗”及“心下满微痛”等症状有关。因“头项强痛，翕翕发热，无汗”颇似表邪不解，故作“服桂枝汤”之选择；而“心下满微痛”证似里实又作攻下之施。同样是用一“仍”字，说明虽经汗、下，前证依然存在，此时辨证应抓住“小便不利”这个关键，抓住“小便不利”就抓住了“水气”的病机，那么其他诸症亦可得到解释。水气内停，郁遏阳气，太阳经气不利，因致头项强痛，翕翕发热，无汗；水气内停，气机郁滞，里气不和，是以心下满微痛。从五苓散治水气内停“心下痞”、茯苓桂枝白术甘草汤治水停“心下逆满”可作出佐证。仲景方后注强调“小便利则愈”更证明了这一点。因此，该条所述应为水停阳郁之证，治以利水通阳为法，方用桂枝去桂加茯苓白术汤。小便利则水邪去，阳气通，则头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利诸症均可祛除。

【方解】

本方即桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而成。方中茯苓、白术健脾行水；芍药苦泄利水；生姜辛温散水；大枣、甘草补益脾胃。合方重在运脾气，利小便，俾小便利则阳气自通。

【析疑】

有医家提出桂枝温阳化气行水不当去，芍药阴柔似当去之，引发了本条去桂、去芍之争。其实本条之所以强调“去桂”，意在说明本证虽有表症但病位在里。至于芍药，按照《本草经》所云，芍药是苦泄的，具有“利小便”之功，与本证水饮内结的病机、“小便不利”的主症以及方后注的“小便利则愈”正相吻合。

【医案选录】

案1 王某，女，约50岁。患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。望其舌上，一层白砂苔，干而且厚；触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮。此系水饮结于中脘，但患者迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫疾，可以选用祛痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白术汤意，处方：茯苓、白术、白芍、炙甘草、枳实、僵蚕、蜈蚣、全蝎。患者于1年后又来学院找我看病，她说：上次连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。现今胃病又作，只要求治疗胃病云云。因又与健脾理气化痰方而去。（李克绍.伤寒解惑论［M］.济南：山东科学技术出版社，1978：145.）

案2 陈慎吾曾治一发低热患者，而有翕翕发热，小便不利等证。陈氏用本方原方，仅两三剂，便热退病愈。（刘渡舟.伤寒论诠解［M］.天津：天津科学技术出版社，1983：25.）

（六）阴阳两虚证

1.甘草干姜汤证、芍药甘草汤证

【原文】

傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急①，反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥②，咽中乾，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽；若厥愈足温者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，讝语③者，少與調胃承氣湯；若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。（29）

甘草乾薑湯方

甘草四兩（炙） 乾薑二兩

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍藥甘草湯方

芍藥 甘草（炙）各四兩

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

【词解】

①挛急：脚，小腿。是指小腿筋肉痉挛拘急，伸展不利。

②厥：手足逆冷。

③谵语：神昏妄言，即说胡话。

【释义】

本条论述体虚误汗致阴阳两伤的证治。以“伤寒”冠首，自然应是外感病，且见脉浮、自汗出、微恶寒，又颇似太阳中风之桂枝汤证，但桂枝汤证不应有小便数、心烦、小腿拘挛。仔细分析，阳虚不能摄津则小便数；阴液不足，心神失养则心烦，筋脉失养则小腿拘挛。应是阴阳两虚兼复感外邪，治疗当以调补阴阳为急务。若再行发汗，易更伤阴阳，故仲景谓“反与桂枝欲攻其表，此误也”。

“得之便厥，咽中干，烦躁吐逆”是误用桂枝汤发汗后的变证。阳气更虚，不能温煦四末则手足逆冷；阴液更虚，不能上滋咽隘则咽中干；阴阳俱虚，心神失养，则烦躁；胃阳不足，和降不力，则吐逆。阴阳两虚证一般采用复阳益阴之法，本证由于胃阳损伤，吐逆则药食不入，故宜先用甘草干姜汤复胃阳，和胃气。待阳复厥回足温后，再用酸甘化阴的芍药甘草汤，复其阴，止挛急。

其他变证的救治：若伤津化热，胃燥谵语者，少与调胃承气汤，微和胃气，方剂及其临床运用详见阳明病篇；若重发汗，复加烧针，以致亡阳者，用四逆汤急救回阳，方剂及临床运用详见少阴病篇。其治随证而立，充分体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的不拘一格的救误原则和示人具体分析随证论治的治法，极有指导意义。

【方解】

甘草干姜汤由炙甘草和干姜组成，取甘草之甘，干姜之辛，甘辛化阳，旨在复中焦之阳。芍药甘草由芍药和炙甘草组成，取芍药之酸，甘草之甘，酸甘化阴，既能滋补阴血，且能舒挛缓急。

【医案选录】

案1 刘某，男，30岁。患遗尿证甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾滋水而用桂附地黄汤；或补肾温涩而用固阴煎；或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤。其他鹿茸、紫河车之类均曾尝试，有效有不效，久则依然无法治。吾见前服诸方于证尚无不合，何以投之罔效？细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔。口淡，不咳唾涎，口纳略减。小便清长而不时遗，夜为甚，大便溏薄。审系肾、脾、肺三脏之病。但补肾温脾之药，服之屡矣，所未能服者，肺经之药耳。复思消渴一证，肺为水之高源，水不从于气化，下注于肾，脾、肾而不能制约，则关门洞开，是以治肺为首要，而本证亦何独不然？景岳有说：“小水虽利于肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄。故治水者必先治气，治肾者必先治肺。”本证病缘于肾，因知有温肺以化水之治法。又甘草干姜汤原有遗之源，更为借用有力之依据。遂给予甘草干姜汤。炙甘草24g，干姜9g（炮透），日2剂。3日后，遗尿大减，涎沫也稀。再服5日而诸证尽除。然以8日服药16剂，竟愈此难治之证，诚非始料所及。（陈明，张印生.伤寒名医验案精选［M］.北京：学苑出版社，2005：151.）

案2 刘某，男，34岁，农民，1985年3月20日初诊。诉半年来小腿抽筋经常发作，以夜间睡眠时发作为主，疼痛难忍，有时劳作时亦发作，发作后小腿酸痛数日不退。近夜连续发作，头昏乏力，食欲正常，面色萎黄，舌淡苔滑，脉缓。处方：白芍30g，甘草15g。2剂，水煎内服，日1剂。服药1剂，小腿抽筋减轻，2剂抽筋消失，再守原方加宣木瓜、党参、当归各9g，黄芪12g，5剂。3个月后随访，小腿抽筋未再复发。（李成年，程维袱.芍药甘草汤治验举隅［J］.湖北中医杂志，1996，18（2）：29.）

2.芍药甘草附子汤证

【原文】

發汗，病不解，反惡寒者，虚故也，芍藥甘草附子湯主之。（68）

芍藥甘草附子湯

芍藥 甘草（炙）各三兩 附子一枚（炮，去皮，破八片）

上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。

【释义】

本条叙证简略，以方测证，可知此处“虚”是指阴阳两虚。由于发汗伤阴损阳，阳虚失于温煦，故恶寒；阴虚失于濡润，当见小腿拘挛。因此，治以芍药甘草附子汤扶阳益阴。

【方解】

芍药甘草附子汤由芍药、甘草、附子三味组成。方中芍药味酸微苦，与甘草相伍能酸甘合化，以益阴养营，缓急舒挛。炮附子味辛大热，与甘草相伍则辛甘化阳，以增温阳之力。药虽三味，合而则为扶阳益阴之良方。

【医案选录】

陈某，男，47岁。2002年11月8日初诊，近1月来患感冒经输液及服解热镇痛药，绵延不愈，畏寒自汗不止，即刻处以桂枝附子汤2剂。10日2次来诊，仍畏寒自汗，乏力思睡。查：舌淡红，苔薄白，脉浮紧，二便尚可。遵仲景“发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”之旨，处方：白芍40g，附片5g，甘草10g。2剂，因工作较忙，嘱开水泡，当茶饮。服1剂即汗止神爽，2剂服完诸症若失，感冒1月，应手而愈，深服经方效验。（张光新，刘兴明.难证治验四则举隅［J］.陕西中医，2005，26（9）：977.）

3.炙甘草汤证

【原文】

傷寒脈結代①，心動悸②，炙甘草湯主之。（177）

炙甘草湯方

甘草四兩（炙） 生薑三兩（切） 人參二兩 生地黄一斤 桂枝三兩（去皮） 阿膠二兩 麥門冬半升（去心） 麻仁半升 大棗三十枚（擘）

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内膠烊消盡，温服一升，日三服。一名復脈湯。

脉按之來緩，時一止復來者，名曰結。又脉來動③而中止，更來小數④，中有還者反動⑤，名曰結，陰也。脉來動而中止，不能自還，因而復動者，名曰代，陰也。得此脉者，必難治。（178）

【词解】

①脉结代：是结脉和代脉并称，结脉与代脉均是“脉来动而中止”，按仲景意：“更来小数”的谓之结脉，“不能自还”的谓之代脉。

②心动悸：即心慌不已。

③动：指脉搏跳动。

④小数：稍微快一点。

⑤反动：反，复、又之意。即复动。

【释义】

第177条论述外邪入心，气血两亏的证治。太阳与少阴相表里，太阳病容易累及少阴心肾。太阳受邪，内传入少阴，致使心脏受损，气血两虚，心神失养外逸，故脉搏有结代之象，心中有慌慌然跳动不安之感。治用炙甘草汤益气养血，滋阴通阳，则脉自然平复。

第178条紧承第177条补充论述结、代脉的脉形及特征。缓而中止，复来中有补偿，名为结脉；缓而中止，复来中无补偿，名为代脉。结脉和代脉都属于阴脉。结脉往往由阳虚阴盛、气血凝滞所致，故其脉属阴。代脉由脏气虚衰、元气不足所致，故也属阴脉。结脉正是由于血脉受阻遏而歇止，因之郁而求伸，所以更来的脉搏，形小而急速，所谓“更来小数，中有还者反动”。结脉脉搏有补偿，因此病情比较轻。代脉则不然，脉来歇止时间长，不能自还，多因真气衰极，病情较结脉更重，预后不良，故曰“得此脉者，必难治”。

【方解】

本方炙甘草用量较重，且为主药而命名。因炙甘草补中益气，气血生化有源，以为复脉之本，故为方中主药；重用生地，配麦冬、阿胶、麻仁、人参、大枣养心血、滋心阴，充心脉；桂枝辛温，配生姜振奋心阳，温通血脉。更用清酒煎药，以增强通经络、利血脉之效。

据条文所论，本方适用于有外感病史的脉结代，心动悸者。然而临床所见一般心之气血阴阳两虚者伴见脉结代，心动悸者皆可加减使用。

【医案选录】

案1 蒋某，男，34岁。患频发性室性期前收缩已半年多，脉弦而时结、时代、时促，偶有二联律、三联律，舌质暗红有紫斑，苔微黄，左胸闷痛，痛点固定，心悸时作，气短，不能多说话，神疲乏力，烦躁寐差，有时口干、口苦，尿黄，久治无效，投以炙甘草汤：炙甘草30g，生地60g，麦冬30g，阿胶6g，麻子仁9g，党参9g，桂枝4.5g，生姜3片，红枣10枚，白酒2匙。连服5剂，期前收缩大为减少，夜寐已安，但仍气短乏力，不能稍事体力劳动。再诊，守上方加重党参为30g，更加红参3g，又进10剂，期前收缩基本控制，气力增加，可以多说些话，也可稍事体力劳动。最后仍守上方加减，以巩固疗效。（高德.伤寒论方医案选编［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1981：219.）

案2 纪某，男，17岁，1981年5月31日初诊。1980年11月因感冒后心悸，汗多，气短，神疲等症不除。至1981年5月上旬心悸日趋加重，心率98～128次／分，患者自觉胸腹发憋，睡眠不实，经某医院确诊为“病毒性心肌炎”。曾用西药普萘洛尔、维生素C、地西泮等无效，特请中医诊治。患者心悸面白，气短神倦，口渴咽干，舌红，脉弦细而数，心率118次／分。心电图示窦性心律不齐。证属气阴两伤，治当益气养阴，生血复脉，遂投炙甘草汤加味：炙甘草15g，太子参30g，生地24g，桂枝尖9g，麦冬12g，火麻仁飞5g，阿胶9g（烊化），生姜9g，大枣5枚。炒枣仁15g，淡竹叶10g，夜交藤15g。上方服3剂后，患者自觉症状大有好转，心率降至88次／分，夜间已能安睡6～7小时。又服10剂，心电图转为正常，为巩固疗效用上方配成丸剂以收全功。（王占玺.张仲景药法研究［M］.北京：科学技术文献出版社，1984：579.）

（七）蓄水证

1.五苓散证

【原文】

太陽病，發汗後，大汗出，胃中乾①，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之②，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴③者，五苓散主之。（71）

五苓散方

豬苓十八銖（去皮） 澤瀉一兩六銖 白朮十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩（去皮）

上五味，搗爲散，以白飲④和服方寸匕⑤，日三服。多飲暖水，汗出愈。如法將息。

發汗已，脈浮數，煩渴⑥者，五苓散主之。（72）

【词解】

①胃中干：指损伤阴津而致胃中津液不足。

②少少与饮之：每次饮少量，含有多次饮用之意。

③消渴：指口渴饮水，饮不解渴的症状，非内科杂病中的消渴病。

④白饮：即米汤。亦作面汤水。

⑤方寸匕：古代量药的一种器皿，呈正方形，有柄。因其边长一寸，故名“方寸匕”。

⑥烦渴：烦：剧。指口渴很严重。

【释义】

本条重点论述蓄水证的形成及其证治。太阳病“大汗出”会导致两种结果，一是伤津，二是伤阳。本条前段是讲伤津的问题，所谓“胃中干”指损伤胃中津液，胃中津少而不和，胃不和则卧不安，故烦躁不得眠。同时口渴欲饮以润其胃燥。此时只需给予少量汤水，频频饮服，使胃得滋润，津液恢复，则诸症自除。

第二段讲伤阳是本条的重点。《灵枢·本藏》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”三焦为水道，膀胱为水府，阳虚气化失常，水道失调，水饮内停，而成蓄水证。津液无以上承，则消渴；水气难以下输，故小便不利。至于脉浮、微热，是大汗后表邪不解的缘故。证属表里同病，故用五苓散化气行水，兼解外邪。

第72条是对第71条脉症的补充，进一步强调了表证之脉和蓄水之渴。

【方解】

本方用茯苓、白术健脾利水，猪苓、泽泻渗湿利水，桂枝通阳化气，兼解表邪。制为散剂，多饮暖水，以求迅速发散而汗出，可奏化气行水，通里达表之功。方中用药五味，以苓为主，故名五苓散。

【析疑】

关于五苓散证的病机，有人解释为“水热互结”，值得商榷。因为从病因角度讲，外感风寒之邪由表入于膀胱，确有从阳化热之可能。但若果真化热，必当治以清热利水之法，而非五苓散所适宜。关于蓄水的部位，有主张膀胱者，亦有主张三焦者，其实三焦与膀胱，均与水液代谢关系密切，均与太阳肤表关系密切，故均可形成蓄水证。

【医案选录】

王某，男，7岁。1975年7月12日门诊。患儿多饮多尿，在当地医院检查尿比重为1.007，诊断为“尿崩症”，治疗无效，遂来济南。诊见神色、脉象无异常，唯舌色淡有白滑苔，像刷一层厚薄不匀的糨糊似的。因思此证可能是水饮内结，阻碍津液的输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴。其多尿只是多饮所致，属于诱导性，能使不渴少饮，尿量自会减少。因与五苓散方：白术12g，茯苓9g，泽泻6g，桂枝6g，猪苓6g。水煎服。服上方2剂，7月14日其家长来述，症状见轻。又与原方2剂，痊愈。（李克绍.伤寒解惑论［M］.济南：山东科学技术出版社，1978：127.）

【原文】

中風發熱，六七日不解而煩，有表裏證①，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆②，五苓散主之。（74）

【词解】

①表里证：指太阳表证和蓄水证同时存在。

②水逆：指宿水内停，拒纳新水，水入即吐。是蓄水重证的一种表现。

【释义】

本条论述蓄水重证的表现，宜与第71条、第72条结合起来分析。本条未言及发汗，说明太阳病也会自然演变为蓄水证的。本条的重点是“水逆”。蓄水证必渴欲饮水，若宿水太多，易格拒新水，致使水入即吐，这就是“水逆”。可知“水逆”不但是蓄水证的临床表现之一，而且说明蓄水比较严重。仍用五苓散化气利水，以治其本。

【医案选录】

胡永隆之子三岁，其弟久隆之子四岁，时当夏季，患烦渴吐泻之症，俱付幼科医治，病势转剧，惟永隆求治于余。视其汗出烦躁，饮水即吐，泄泻迸迫，小水短赤，舌干芒刺，中心黄苔甚厚，时时将舌吐出。细为思之，与仲景所谓太阳中风，发热六七日，不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，治与五苓散者相符。但此症烦热蓄盛，三焦有火，宜加苦寒之味，引之屈曲下行，妙在剂中之桂，为膀胱积热化气之品，又合热因寒用之旨，庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀仁。2剂而愈。（谢映庐.谢映庐医案［M］.上海：上海科学技术出版社，2010：206.）

2.茯苓甘草汤证

【原文】

傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）

茯苓甘草湯方

茯苓二兩 桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 生薑三兩（切）

上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

【释义】

本条以是否口渴辨别五苓散证和茯苓甘草汤证。茯苓甘草汤证为胃内停水证，按一般规律，凡蓄水证气不化津，津难上承，均应有口渴。特别是五苓散证，病位涉及三焦膀胱，气不化津尤为严重，因此消渴、烦渴。而茯苓甘草汤证则属于单纯的胃内停水，上、下焦的气化功能未受影响，中焦脾的运化功能未损，而且停水的程度也比较轻，所以津液尚能输布上承，故口不渴。

【方解】

茯苓甘草汤方中茯苓健脾利水，桂枝甘草通阳化气，重用生姜温胃散水，全方合而为温胃化饮、通阳行水之剂。

【医案选录】

阎某，男，26岁。患心下筑筑然动悸不安，腹诊有振水音与上腹悸动。三五日必发作一次腹泻，泻下如水，清冷无臭味，泻后心下之悸动减轻。问其饮食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脉象弦。辨为胃中停饮不化，与气相搏的水悸病证。若胃中水饮顺流而下趋于肠道，则作腹泻，泻后胃饮稍减，故心下悸动随之减轻。然去而旋生，转日又见悸动。当温中化饮为治，疏方：茯苓24g，生姜24g，桂枝10g，炙甘草6g。药服3剂，小便增多，而心下之悸明显减少。再进3剂，诸症得安。自此之后，未再复发。（陈明，刘燕华.刘渡舟临证验案精选［M］.北京：学苑出版社，1996：94.）

（八）蓄血证

1.桃核承气汤证

【原文】

太陽病不解，熱結膀胱①，其人如狂②，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外，外解已，但少腹急結③者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106）

桃核承氣湯方

桃仁五十箇（去皮尖） 大黄四兩 桂枝二兩（去皮） 甘草二兩（炙） 芒消二兩

上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒消，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，當微利。

【词解】

①热结膀胱：膀胱，此处泛指小腹部位，非特指膀胱之腑。热结膀胱，即言邪热结聚在少腹下焦部位。

②如狂：是指神志异常，似狂非狂，较发狂为轻。

③少腹急结：自觉小腹部如物结聚，急迫不舒，而按之亦有轻度硬紧之感。

【释义】

本条论述蓄血证的证治。太阳病表邪未解，素体下焦血行不畅，表热一旦随经入里，则易与血结于下焦而成蓄血证。邪热与血相互搏结，致使气血瘀滞，则小腹拘急不舒；心主血脉，血热冲心，上扰神明，故神志错乱如狂。本证病机为瘀热互结，故除上述症状外，尚可见舌质瘀紫，脉涩沉实，渴饮便秘等。蓄血证有两种不同的转归：一是血结轻浅，蓄血自行从下排出，邪热亦可随之而去，病将自愈，故称“血自下，下者愈”；一是血结较重，瘀血难以自行排出，非活血攻瘀则不能祛，可用桃核承气汤。但要察其表证解否，表未解者，应暂缓攻下，以免下后表邪内陷，当先解其表。

从患者如狂，尚未至发狂为甚；有瘀血自下，邪热随瘀而去，病证可愈的机转；兼有表证，当先解表的治则等三点分析，可以判断证属蓄血轻证。

【方解】

方中桃仁苦平，活血化瘀；大黄苦寒，泻热逐瘀；芒硝咸寒，直入血分，泻热软坚；妙在桂枝，既能温通血脉，又可辛温反佐，以防大黄芒硝过寒凝血；甘草调和药物，保护胃气。全方共为泻热化瘀，治疗蓄血证之轻剂。当遵方后注煎服法：①以药液烊化芒硝；②饭前温服五合；③服药后，患者“当微利”。

【医案选录】

案1 李某，年二十余。先患外感，诸医杂治，证屡变，医者却走，其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握伸张，如欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。《内经》言“血在上善忘，血在下如狂”，此证即《伤寒论》“热结膀胱，其人如狂”也，当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已，嗣以逍遥散加牡丹皮、栀子、生地调理而安。（萧伯章.遯园医案［M］.北京：学苑出版社，2012：34.）

案2 徐伯昆，长途至家，醉饱房劳之后，患腰痛屈曲难行。延医数手，咸谓腰乃肾之府，房劳伤肾，惟补剂相宜，进当归、枸杞子、杜仲之类，渐次沉困，转侧不能，每日晡心狂意躁，微有潮热，痛楚异常，卧床一月，几成废人。余诊之，知系湿热聚于腰肾，误在用补。妙在有痛，使无痛，则正与邪流，已成废人。此证先因长途扰其筋骨之血，后因醉饱乱其营卫之血，随因房劳耗其百骸之精，内窍空虚，湿热扰乱，血未定静，乘虚而入，聚于腰肾之中。若不推荡恶血，必然攒积坚固，后来斧斤难伐矣。以桃仁承气汤加附子、延胡索、乳香数剂，下恶血数升而愈。（谢映庐.谢映庐医案［M］.上海：上海科学技术出版社，2010：154.）

2.抵当汤证

【原文】

太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸①，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當鞕滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裏②故也。抵當湯主之。（124）

抵當湯方

水蛭（熬） 蝱蟲各三十箇（去翅足，熬） 桃仁二十箇（去皮尖） 大黄三兩（酒洗）

上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升，不下，更服。

【词解】

①结胸：证名。指实邪结于胸膈脘腹的病证。

②太阳随经，瘀热在里：瘀，指瘀血。热，指太阳病内陷下焦的邪热。即太阳外邪循经陷入下焦，与瘀血结滞于里。

【释义】

本条论述蓄血重证的诊断与治疗。条文中“抵当汤主之”，应接在“下血乃愈”之后，是为倒叙文法。太阳病六七日，表证仍在者，其脉应显浮象，而今反见脉微而沉，外邪已内陷入里，即所谓“太阳随经，瘀热在里”。邪结于里，有气分血分之别，“反不结胸”与“小便自利者”，则排除了邪结气分，同时证明本证是邪结血分，即为蓄血证。与桃核承气汤证比较，从如狂到发狂、少腹急结到少腹硬满以及其表邪不解而不先治其外，说明是蓄血重证。脉微而沉是瘀热蓄结，气血受阻，致脉搏有沉滞不起。治当泻热破血逐瘀，用抵当汤主之。

【方解】

抵当汤方中水蛭、虻虫为特色，二者为虫类活血药，可直入血络，破血逐瘀，药力峻猛；配大黄、桃仁泻热活血化瘀。方为活血逐瘀之重剂。

【析疑】

关于蓄血的部位，前人有几种不同的说法，分别为膀胱、肠道和胞宫，各执一词，难达共识。若细读原文，第124条指出“热在下焦”，又说“瘀热在里”，均有泛指之意。何况“下焦”与“在里”也能包括膀胱、肠道、胞宫诸脏腑，所以，后世医家大都主张蓄血部位应该是下焦。

【原文】

太陽病身黄，脈沉結，少腹鞕，小便不利者，爲無血①也。小便自利，其人如狂者，血證諦②也，抵當湯主之。（125）

【词解】

①无血：指没有蓄血。

②血证谛（dì）：谛，确实之意。指瘀血内结的指征明确。

【释义】

本条进一步说明蓄血证的辨证要点。身黄、脉沉结、少腹硬，既可见于水热互结于下焦，亦可见于瘀热互结于下焦，辨证的关键在于小便利否。小便不利者，必是水热互结，气化失常，即“为无血也”之谓。若小便自利，同时兼见其人如狂，是蓄血证无疑，故曰“血证谛也”。

本条“身黄”一症常见于湿热郁结，也是蓄血证的症状之一。瘀热内结，营气不利，难以敷布荣养全身肌肤，其特征是仅见周身肤色暗黄，而无目珠和小便发黄。

【医案选录】

案1 周姓少女，年十八九，经事三月未行，面色萎黄，小腹微胀，证似干血痨初起。因嘱其吞服大黄䗪虫丸，每服9g，日3次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其差矣。越三月，忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视其女，面颊以下几瘦不成人，背驼，腹胀，两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治？妇泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊。余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不一尽心力。又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫3g，水蛭3g，大黄15g，桃仁50粒。明日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。惟脉虚甚，不宜再下，乃以生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。1剂之后，遂不复来。后6年，值于途，已生子，年四五岁矣。（曹颖甫.经方实验录［M］.上海：上海科学技术出版社，1979：81.）

案2 仇景莫子仪病伤寒七八日，脉微而沉，身黄发狂，小腹胀满，脐下如冰，小便反利。医见发狂，以为热毒蓄伏心经，以铁粉、牛黄等药，欲止其狂躁，予诊之曰：非其治也，此瘀血证尔，仲景云太阳病身黄，脉沉结，小腹硬，小便不利，为无血，小便自利，其人如狂者，血证也，可用抵当汤，再投而下血几数升，狂止，得汗而解。（刘景超，李具双.许叔微医学全书［M］.北京：中国中医药出版社，2015：69.）

3.抵当丸证

【原文】

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，爲有血也，當下之，不可餘藥①，宜抵當丸。（126）

抵當丸方

水蛭二十箇（熬） 蝱蟲二十箇（去翅足，熬） 桃仁二十五箇（去皮尖） 大黄三兩

上四味，搗分四丸，以水一升煮一丸，取七合服之。晬時②當下血，若不下者，更服。

【词解】

①不可余药：不可用其他的药。另有说法为，不可少服，使药有剩余。从抵当丸服法看，亦可解释为不可剩余药渣，即连汤带渣一并服下。

②晬时：即周时，也就是二十四小时。

【释义】

本条指出蓄血重证治用缓法。如前所述，蓄血轻证治用桃核承气汤，蓄血重证治用抵当汤，“少腹满”提示本条属于蓄血重证，当用抵当汤。但是未见“发狂”，说明病情虽重，病势尚缓。汤者荡也，丸者缓也。蓄血重证应该用抵当汤，病势尚缓则应改汤为丸，重病缓治，峻药缓图，宜抵当丸。本条体现了“剂型”也要辨证论治、灵活运用的治疗思路。

【方解】

本方药物与抵当汤完全相同，但水蛭、虻虫的用量减少三分之一，桃仁的用量减少五分之一，关键是改汤剂为丸剂，以取峻药缓攻之义。

【析疑】

第124～126三条条文反映病情的变化发展过程。第124条、第125条病情较急迫，发狂或如狂，故用汤剂荡涤邪实以定神智。瘀血内结之证，病程较久，急荡之法恐不能急去瘀血，改为丸药以峻药缓图。再者从仲景使用虫类药的习惯来看，慢性病证中的虫类药物多宜入丸散剂，此三条符合仲景的用药特点。

【医案选录】

常熟鹿苑钱钦伯之妻，停经九月，腹中有块攻痛，自知非孕，医予三棱、莪术多剂未应，当予抵当丸三钱，开水送下。入夜，病者在床上反复爬行，腹痛不堪，天将旦，随大便下污物甚多，其色黄白红夹杂不一，痛乃大除。次日复诊，予加味四物汤调理而愈。（曹颖甫.经方实验录［M］.北京：中国中医药出版社，2012：184.）

（九）结胸证

1.结胸辨证

【原文】

問曰：病有結胸，有臟結①，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關脈沉，名曰結胸也。（128）

何謂臟結？答曰：如結胸狀，飲食如故，時時下利，寸脈浮、關脈小細沉緊，名曰臟結。舌上白胎②滑者，難治。（129）

藏結無陽證，不往來寒熱，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。（130）

【词解】

①脏结：指因脏气虚衰、阴寒凝结而形成的一种病证。

②胎：通“苔”。

【释义】

以上3条论述热实结胸与脏结证的鉴别。结胸与脏结均属邪气结聚的病证，临床表现相似，病机却有虚实之别，必须辨别清楚。结胸证是水热互结于胸膈心下，甚至波及少腹。可见心下硬满，疼痛拒按。脏结因阴寒凝结在脏，也会出现胸胁硬满疼痛，故云“如结胸状”。然而脏结终究是脏气虚衰所致，脾肾衰败，脾运失司，水谷不别，故其人时常下利；关脉沉紧是邪气凝结，而小细则提示脏气衰败；舌苔白滑，提示阳气衰惫，阴寒更甚；“其人反静”，是谓患者处于一种衰竭嗜卧状态。至于“饮食如故”，是谓患者发病前后饮食变化不大，不像结胸证发病前饮食正常，而发病后则必不能饮食。脏结证属虚实夹杂之证，阴结之实非攻不去，脏气虚衰又不耐攻伐，故曰“难治”，其预后不良。

【原文】

病發于陽，而反下之，熱入因作結胸；病發于陰，而反下之，因作痞①也。所以成結胸者，以下之太早故也。（131上）

【词解】

①痞：证候名。邪气阻于心下，临床以心下痞塞、满闷不舒为主症的病证。

【释义】

本条与痞证相对，论述结胸证形成之因。结胸和痞证都是误下导致的变证。之所以有结胸与痞证，主要取决于患者病发阴阳的不同。对“阴”“阳”含义有如下三种认识：①表为阳，里为阴。病发于阳，指病发于表；病发于阴，指病发于里；②患者体质。病发于阳是阳热体质患者经误下，病发于阴是阴寒体质经误下；③指病邪的有形与无形。病发于阳是素体有痰水之实邪内停；病发于阴是素体无有形之痰水内蓄。三种认识均有其可取之处。“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。“热入”是形成结胸的关键，而“病发于阳”又是“热入”的前提，热邪内入与胸膈心下之痰水相结，于是成为结胸证；论痞证不言“热入”，是因为既为里证，则无外邪，自然无邪入之变。“所以成结胸者，以下之太早故也”属自注句，是谓“病发于阳”者当治以汗法，若早施攻下，则易引邪入里，导致结胸。

2.热实结胸证

（1）大陷胸汤证

【原文】

太陽病，脈浮而動①數，浮則爲風，數則爲熱，動則爲痛，數則爲虚。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈内拒痛，胃中空虚，客氣②動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣③内陷，心下因鞕，則爲結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還④，小便不利，身必發黄。（134）

大陷胸湯方

大黄六兩（去皮） 芒消一升 甘遂一錢匕

上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒消，煮一兩沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止後服。

【词解】

①动：指脉象。以脉短如豆，滑数有力，独见于关上为特征。主疼痛，又主惊。

②客气：指外来之邪气。因邪从外来，客于人体，故称客气。

③阳气：指表热之邪气。

④剂颈而还：剂同“齐”。谓汗出到颈部而止，颈部以上有汗，颈部以下无汗。

【释义】

本条论述热实结胸证的成因和证治。当分三段理解：“太阳病……表未解也”为第一段，通过脉症分析提示原属太阳表证。“脉浮而动数”浮脉主风，数脉主热，动脉主痛。数脉虽然主热，为无形之表热，故曰“数则为虚”。所谓“虚”是针对无形之邪而言，并非言正气虚。“微盗汗出”，提示阳热较盛，且已有入里之势。“而反恶寒”是本段的辨证关键，提示表证未罢。

“医反下之……大陷胸汤主之”为第二段，论表证误下形成热实结胸的病机及证治。太阳表证而误下，故曰“反”。“胃中空虚，客气动膈”“阳气内陷”，是对误下导致表热内陷的病机描述。邪热内陷与痰水结聚于胸膈，是以形成结胸热实证。脉由浮而动数变为沉而迟紧，同时出现“膈内拒痛”“心下因硬”“短气躁烦，心中懊”诸症，皆是水热互结胸膈心下的反映。证属结胸热实，故治宜泻热、逐水、破结，用大陷胸汤。

“若不结胸……身必发黄”为第三段，论表证误下而致湿热发黄。本段仍应承“医反下之”后理解，表证误下，热陷中焦，与脾湿相合，湿热蕴蒸，脾色外现，故身必发黄；湿性黏腻，阳热郁遏，不得宣泄，郁而上蒸，故但头汗出而周身无汗；湿热相合，气化失常，故小便不利。原文未言治法方药，当清热利湿退黄。

【方解】

大陷胸汤方中用甘遂峻逐水饮、泻热破结；配大黄苦寒，泻热荡实以导下；芒硝咸寒，软坚散结以通腑。三味相配，共奏泻热逐水破结之功。因其专治内陷邪热与水饮结聚胸膈的大结胸证，故名大陷胸汤。

本方先煎大黄，去滓后纳芒硝溶化，最后纳入甘遂末温服。由于甘遂峻泻逐水的有效成分难溶于水，以末冲服利于充分发挥药效。又因本方力峻效猛，应中病即止，不可过服伤正，故仲景在方后强调“得快利，止后服”。

【原文】

傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。（135）

【释义】

上条论太阳病误下后邪热内陷形成结胸证。“伤寒六七日”，表邪化热入里，与痰水结聚，形成大结胸证。“结胸热实”，说明病位在胸膈，性质属热属实。沉脉主病在里，紧脉主病邪结，又主疼痛，脉沉而紧是热实结胸证的主脉。水热结聚胸膈心下，气血闭阻不通，故“心下痛，按之石硬”。所谓“石硬”，是形容患者上腹部按之坚硬，其痛甚拒按自在言中。“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，是大结胸证的辨证的要点，故有“结胸三症”之说。临床若见此三脉症，即可辨为大结胸证，治以大陷胸汤。

本条大结胸证的形成需要两个前提条件：一是体质因素，即素体阳盛并宿有痰水；一是表邪闭郁未得及时宣散，郁而化热。

【原文】

傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯；但結胸，無大熱者，此爲水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）

【释义】

本条论述大陷胸汤证与大柴胡汤证的鉴别。太阳病迁延十余日，“热结在里”指表邪化热入里。如证见往来寒热，伴心下拘急疼痛，或心下痞硬，是热入少阳，邪结较重，证偏于半里，治宜大柴胡汤和解少阳，泻热开结。若见心下痛或膈内拒痛，按之石硬，无大热，是热陷胸膈与水相结的结胸证。水热互结，阳气内郁，故“但头微汗出”，治宜大陷胸汤泻热逐水破结。两证证候相似、病位相近，同属热实证，辨证的关键是，大柴胡汤证病属少阳半表半里证，常伴有往来寒热；大陷胸汤证水热互结，阳气内郁，多见但头汗出。

【原文】

太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所①小有潮熱②，從心下至少腹鞕滿而痛不可近③者，大陷胸湯主之。（137）

【词解】

①日晡所：日晡，申时（15时至17时）；所，副词，表示大概范围。

②潮热：谓发热如潮水之涨落，定时而发。

③痛不可近：谓疼痛剧烈且拒按。

【释义】

本条论述大结胸证与阳明实证的鉴别。太阳病反复发汗又误用攻下，导致外邪不解，化热入里。不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，按辨证之常法，应属阳明实证。但阳明实证燥屎结于胃肠，其证多见腹满痛或绕脐痛，本证则“从心下至少腹硬满而痛不可近”，此乃水热互结于胸膈、脘腹，气机壅遏特甚之大结胸证。水邪流动不居，故水热互结为患较阳明胃肠燥结范围广泛、疼痛尤剧。治以大陷胸汤，通腑泻热、逐水破结。

【医案选录】

付某，女，年23岁，家住本镇东屯村。因婚事不遂而得精神分裂症10余日。由本院刘某大夫治疗未愈。乃邀请会诊，欲服中药，并诉其证，神不自主，东奔西跑，家人整日看守，夜间亦不得眠，乃同赴病家，见患者狂躁不安，胡言乱语，时时咳吐黏痰，却又不得出，视其面色红润，声亢气粗。诊其脉沉实有力，察其舌苔燥有刺，问其大便已十余日未行，乃大实之证，因五志化火，郁结于中，虽不得诊其腹，亦可知其为大陷胸证，但患者拒不服药，而家人又要求强制给药，刘大夫亦同意由他负责鼻饲给药，处方：生大黄30g，芒硝12g，甘遂6g，水煎一次服。服后约3小时，患者开始腹痛，得泻燥粪十余枚，后泻便及黏液。泻后即安然熟睡，次日醒来，仍自觉困乏无力，而其病已如失。（贾秀林，贾芳.六经辨证实用解［M］.北京：人民卫生出版社，2002：107.）

（2）大陷胸丸证

【原文】

結胸者，項亦強，如柔痓①狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131下）

大陷胸丸方

大黄半斤 葶藶子半升（熬） 芒消半升 杏仁半升（去皮尖，熬黑）

上四味，搗篩二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散，取如彈丸一枚；别搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，温頓服之。一宿乃下，如不下，更服，取下爲效。禁如藥法。

【词解】

①柔痓：痓，为“痉”之误；《金匮玉函经》作“痉”，宜从。痉病以项背强直，角弓反张为主症。有汗出者为柔痉，无汗出者为刚痉。

【释义】

本条讨论结胸病位偏上的证治。既言“结胸者”，当有“心下痛，按之石硬”等结胸证的一般症状。“项亦强，如柔痉状”则是本证的临床特点。究其病机，乃水热互结于胸膈，病位偏高，病势偏上，导致项背部气机壅滞不通，筋脉肌肉失养。病在上者治宜缓，故改汤为丸，用大陷胸丸泻热逐水行气开结。

【方解】

大陷胸丸即大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜而成。方中甘遂、大黄、芒硝三味泻热荡实，逐水开结；葶苈子善泻高位之肺水，杏仁苦泄肃降，助葶苈子降气以行水。以白蜜煮丸，取其甘缓以治邪结偏上之证。

（3）小陷胸汤证

【原文】

小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。（138）

小陷胸湯方

黄連一兩 半夏半升（洗） 栝蔞實大者一枚

上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去滓，内諸藥，煮取二升，去滓，分温三服。

【释义】

本条论述小结胸证的证治。小结胸病，“正在心下”，“心下”指胃脘部，提示其病变范围较为局限，不似大结胸证从胸膈到心下甚至涉及少腹。“按之则痛”，意即不按则不痛，说明其邪结程度较轻浅、病势亦较和缓，不似大结胸证痛而拒按。脉浮主热，脉滑主痰，脉浮滑是痰热互结之征。相较于大结胸证，本证病位局限、邪结较轻、病情较缓，故谓小结胸。治宜清热化痰散结，方用小陷胸汤。

【方解】

本方以瓜蒌实为君主药，清热化痰，理气宽胸。黄连苦寒，清热燥湿；半夏辛燥，涤痰化饮，消痞散结；二味辛开苦降，与瓜蒌相配，共奏清热化痰，散结宽胸之功。

【医案选录】

一老年妇人，五十余岁，正在心下胃脘部疼痛，且痛时有包块鼓起，形如馒头之半，心疑为癌患而甚畏惧，即往医院欲作钡餐透视。在等待作钡餐期间，疼痛加剧不可忍耐，而请中医诊治。脉见弦滑，舌质偏红，苔黄不甚厚。胃脘虽痛但按之不硬，大便不爽，遂辨为小结胸证。服小陷胸汤2剂后，大便泻下黄涎甚多，痛止而包块消失。后作X线钡餐透视，查无异常。（刘渡舟，傅士垣.伤寒论诠解［M］.天津：天津科学技术出版社，1983：89.）

3.寒实结胸证

【原文】

病在陽，應以汗解之，反以冷水潠①之，若②灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，與五苓散。寒實結胸，無熱證者，與三物小陷胸湯，白散亦可服。（141）

文蛤③散方

文蛤五兩

上一味爲散，以沸湯和一方寸匕服，湯用五合。

五苓散方（見蓄水證）

白散方

桔梗三分 巴豆一分（去皮心，熬黑，研如脂） 貝母三分

上三味，爲散，内巴豆，更於臼中杵之，以白飲和服。強人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利。不利，進熱粥一杯；利過不止，進冷粥一杯。

【词解】

①潠（xùn）：同噀，含在口中而喷出。“以冷水潠之”，即将水含在口中而喷洒患者，是古代退热的一种方法。

②若：或者。

③文蛤：即海蛤之有纹理者。

【释义】

本条论述湿郁心烦及寒实结胸的证治。病在太阳当辛温发汗，反用冷水潠灌退热，致其腠理更加郁闭，使热不得外散而阳郁、汗不能外出而湿郁。湿阻阳遏，故弥更益烦，肉上粟起。轻者可用文蛤散清热化湿。若服后病症不解，是水湿之邪郁滞三焦，可用五苓散化气行水。

寒实结胸，乃寒邪内陷与痰浊水饮结于胸膈所致。既言结胸，当具备胸膈满痛，或心下硬痛等结胸证的一般症状。“无热证”是本条的辨证要点，即无发热、烦渴、舌红苔黄等阳热征象，应伴见畏寒怯冷、便闭尿清、舌淡苔白滑、脉沉紧或迟等寒实之象。治当温寒逐水，祛痰开结，方用三物白散。

“与三物小陷胸汤，白散亦可服”句，考《金匮玉函经》及《千金翼方》，均无“陷胸汤”及“亦可服”六字，可从之。

【方解】

文蛤散：文蛤一味，清热化湿，且利小便。

三物白散：由桔梗、巴豆、贝母三味药物组成。巴豆辛热大毒，峻下冷积寒饮；贝母化痰散郁开结；桔梗宣肺理气化痰，又载药达于胸膈。三药相配，共奏温寒逐水，祛痰开结之功。本方药力峻猛，故用米汤调服药散以顾护胃气。同时，根据患者的体质状况确定每服用药量，对于体质壮实之人给服半钱比，体质羸弱之人宜适当较少给药量。若欲增强其泻下之力，可进服热粥；若欲减缓其泻下之力，则可进服冷粥。药后因病位不同而反应各异，病在膈上者多呕吐，病在膈以下者多泻利。

【医案选录】

患者男性，61岁，1960年2月17日初诊。素有痰饮，昨夜赴宴，酒醉饭饱，归途天时严寒，返家就寝后，感头晕欲吐，昏睡至天明，邀出诊。患者以手抚摸胸腹，诉头晕地转，泛泛欲吐。喉中痰鸣，痰涎满口，语言不清。按其胸腹部，板硬拒按。两手冷，大便3日未行，舌质暗红，舌苔黄白浊腻，脉寸关浮滑有力，尺迟。此乃受风寒致痰食结在胸腹，宜先吐后下，兼以解表。年虽老，但体尚壮，病暴而正未虚，瓜蒂散恐药力太轻，正合三物白散法。先以轻剂量试服：巴豆霜0.1g，装胶囊吞服。水炙麻黄1.5g，桔梗6g，浙贝母9g，浓煎至半碗，送服巴豆霜。药后半小时，即涌吐痰涎食物残渣，1小时后，开始腹鸣腹痛，随之泻下痰、水、粪。患者诉头晕减，人清醒，胸腹宽舒，手转温。略减饮食以调理之。次日给予桂枝人参汤，调理而愈。（张志民.伤寒论方运用法［M］.杭州：浙江科学技术出版社，1984：172.）

4.结胸证治禁与预后

【原文】

結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。（132）

結胸證悉具，煩躁者亦死。（133）

【释义】

以上2条论结胸证的治禁和预后。结胸属于里证，故其脉多见紧或沉迟有力，今其脉反浮大者，则禁用攻下。究其原因，脉浮大无力提示正气已虚，若妄行攻下，则犯虚虚之戒，必然使正气不支而预后不良。

第133条“结胸证悉具”，是指大结胸证脉症具备，表明病情亦极为重笃，此时若再见躁扰不宁是正不胜邪、真气涣散之危候，故断之曰“死”。

（十）痞证

1.痞证的成因及分类

【原文】

脈浮而緊，而復下之，緊反入裏①，則作痞。按之自濡②，但氣痞③耳。（151）

【词解】

①紧反入里：因误下邪气由表入里。紧，此借脉象而指在表之邪。

②濡：柔软。按之濡犹言按之软。

③气痞：与痞硬相对而言，心下痞而按之濡软者为气痞。为无形之邪结滞为病。

【释义】

本条论痞证的成因与气痞的证候特点。“脉浮而紧”，代表太阳表证，误用下法，表热内陷心下，气机窒塞不通，遂成痞证，此即“紧反入里”之意。痞证的形成有无形之邪结聚与有形之邪结聚两种情况：若是无形之邪结聚者，心下部位按之濡软无抵抗感，称为“气痞证”，相反，若是有形之邪结聚者，

心下部位按之痞硬有抵抗感，叫作“痞硬证”。

【析疑】

对于本条的“紧反入里”，注家见解不同，如成无己认为是阴邪入里，张隐庵认为紧为少阴之邪，尤在泾认为是寒邪因下而内阻，而陈亦人在《伤寒论译释》中认为“紧主邪结，不专主寒邪”。痞证形成是无形邪气内陷心下，从后面诸泻心汤证看，可为热邪，亦可为寒热错杂之邪，故统言“邪陷入里”更为妥当。

2.热痞证

大黄黄连泻心汤证

【原文】

心下痞①，按之濡，其脈關上浮者，大黄黄連瀉心湯主之。（154）

大黄黄連瀉心湯方

大黄二兩 黄連一兩

上二味，以麻沸湯②二升，漬③之須臾，絞去滓，分温再服。

臣億等看詳大黄黄連瀉心湯，諸本皆二味，又後附子瀉心湯，用大黄、黄連、黄芩、附子，恐是前方中亦有黄芩，後但加附子也，故後云附子瀉心湯，本云加附子也。

傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黄黄連瀉心湯。（164）

【词解】

①心下痞：胃脘部有窒塞感。

②麻沸汤：滚沸的开水。

③渍：浸泡。

【释义】

第154条论气痞证及气痞兼表的证候特征和治法。心下痞，即胃脘部窒塞满闷；按之濡，证明属于气痞；关脉候中焦，浮脉主阳热，关上见阳热之脉，系气热结滞中焦。以方测证，还当兼有心烦、口渴、舌红、苔黄等热象。治以泻热消痞，方用大黄黄连泻心汤。

第164条则论述热痞兼表证的治法。伤寒大下复汗，非但表证不解，热邪内陷心下成痞，而成表里同病。按仲景治法，表兼里实者当先解表，故云“不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞”。解表宜用桂枝汤轻汗，以防辛温助热。攻痞用大黄黄连泻心汤。

【方解】

大黄黄连泻心汤由大黄、黄连组成，二药苦寒，苦则开结消痞，寒则清泄热邪。《伤寒论》原文记载本方只有大黄、黄连二味，但按林亿等方后注释及考《千金翼方》等书记载，当还有黄芩为是。

本方妙在不用煎煮而以麻沸汤浸渍。大黄等苦寒之品，气味厚重沉降，走肠胃而泻下。麻沸汤浸泡须臾绞汁即饮，意在取其气之轻扬，既可上行心下清泄气热而消痞，又能避免苦寒沉降、药过病所之弊。

【医案选录】

顾某，男，34岁。患慢性胃炎6年余。症见：上腹部胀痛，烧灼感，口苦，嗳气，泛酸，饮食不当或酒后发作时，其痛亦可转为剧痛难忍。迭服中西药无效，故此饮食极慎，品种单调，颇以为苦。胃镜检查：黏膜充血、水肿，附着大量黏液，并有陈旧性出血点及轻度糜烂。幽门螺杆菌（＋）。诊为慢性浅表性胃炎。胃脘部轻压痛。舌质红，苔黄腻，脉略滑。证属湿热中阻，泻心汤集苦寒为一方，苦以燥湿，寒可清热，可用于本病。先试以小剂，以观进退。方药：大黄2.5g，黄连、黄芩各4.5g，蒲公英9g，枳壳6g，砂仁、生晒参各3g，六一散6g。随证略事加减连服2月余，临床诸症消失。3个月后复查胃镜，黏膜光滑，基本正常，幽门螺杆菌（－），近期痊愈。半年后随访，一如常人。（周德荣.大黄黄连泻心汤临床治验［J］.河南中医，1998，18（4）：210211.）

3.热痞兼表阳虚证

附子泻心汤证

【原文】

心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。（155）

附子瀉心湯方

大黄二兩 黄連一兩 黄芩一兩 附子一枚（炮，去皮，破，别煮取汁）

上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，内附子汁，分温再服。

【释义】

本条论述气痞兼阳虚的证治。心下痞，为热邪结聚于里；恶寒汗出，为阳虚失于温煦，属于外寒内热、外虚里实之证。寒热并见，虚实互呈，形成相互矛盾之势。若单与苦寒之品泻热消痞，则阳伤更剧；若纯与辛热之品扶阳固表，则热痞必重，故以附子泻心汤泻热消痞，兼以扶阳固表。

本证的“恶寒汗出”，颇似表证不解。但若表邪不解，在“恶寒汗出”的同时，应该具备“发热”的症状。而本证只恶寒不发热，证明是表阳虚而非表不解。

【方解】

附子泻心汤由大黄黄连泻心汤加附子而成。方用大黄、黄连、黄芩之苦寒，清泻邪热，消痞散结；以附子之辛热，温经复阳，固表止汗。

本方寒温并用，补泻兼施，且主治表里两种截然相反之证，必须采用特殊煎服法：大黄、黄连、黄芩三味以麻沸汤浸渍取轻清之气，附子一味另煎取汁取厚重之味，两种药汁混合，寒热异气，生熟异性，药虽同行，但各司其职，共奏消痞固表之功。

【医案选录】

罗某，男，31岁，1991年4月24日初诊。患者既往有慢性胃炎及十二指肠球部溃疡病史12年，于入院前一天因进食不当，突感胃脘嘈杂，胸闷不适，恶心呕吐，始为胃内容物，继则呕吐鲜红血，共呕吐5次为咖啡色液及鲜红血，约1000ml，解柏油样稀便3次，约300ml，患者眩晕倒地，面色苍白，当晚10时以胃溃疡并上消化道大出血急诊入院，测血压9.3／5.0kPa，即予输液，止血，并输血400ml，5小时后血压稳定于11／7kPa，仍干呕不止，又呕吐2次，为鲜红血约100ml，并解黑色稀便2次。症见神志朦胧，消瘦神疲，烦躁，心悸，全身恶寒汗出，胸脘痞闷，口干口苦，舌质红绛，苔黄腻而燥，脉细数无力，测血压11／7kPa，血红蛋白40g／L，大便潜血（＋＋），白细胞12.0×109／L，红细胞1.02×1012／L。证属热邪壅滞中焦，气火上炎，络血外溢，又呕血后虚阳外越，气虚不摄，形成上热自热，下寒自寒现象，以虚火上逆冲破血络为主，急以泻心汤釜底抽薪，清泻阳明积热，配附子、西洋参以温阳补气固脱。方药：制附子20g（先煎），黄芩10g，黄连10g，大黄10g，西洋参10g（另炖）。服药2剂后神志转清，胸脘痞闷消失，呕血止，大便一次色转黄，食欲增进，药合病机，拟上方去大黄，改西洋参为太子参30g，加炒白芍10g，山药30g，麦冬10g，白蔻仁10g，以益气养阴，温中健脾，兼清泄中焦余热，连服12剂，元气渐振，食欲倍增，大便潜血试验转阴，血红蛋白升至110g／L，血压13／9kPa，诸症消失，共住院20日痊愈出院。（姜琴.附子泻心汤治验举隅［J］.北京中医杂志，1993，（2）：50.）

4.寒热错杂痞证

（1）半夏泻心汤证

【原文】

傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不爲逆，必蒸蒸而振①，却②發熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此爲結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此爲痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。（149）

半夏瀉心湯方

半夏半升（洗） 黄芩 乾薑 人參 甘草（炙）各三兩 黄連一兩 大棗十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

【词解】

①必蒸蒸而振：蒸蒸，兴盛貌，这里形容浑身战栗较重。

②却：然后。

【释义】

本条以与大结胸证相对比的方式辨治痞证。“呕而发热者，柴胡汤证具”，应是少阳病，治以柴胡汤。而医误行泻下，可发生三种转归：①柴胡证仍在。说明其人正气较盛，未因误下形成坏病，故曰“此虽已下之，不为逆”。证不变药亦不变，当投与柴胡汤。但因气受挫，服柴胡汤后，正气得药力之助而与邪剧争，可出现“蒸蒸而振”的战汗现象，最后正气抗邪外出，发热汗出而解。②变为大陷胸汤证。若患者素有水饮，误用攻下后，邪热内陷，与水饮结于胸膈，则成心下满而硬痛的结胸证，当以大陷胸汤泻热逐水破结。③成为心下痞硬证。这是本条的重点。若误下伤脾胃，湿浊内生，升降失常，气机痞塞，形成心下痞满而不痛的痞证。可用半夏泻心汤辛开苦降，泻心消痞。

“但满而不痛”，是痞证的辨证眼目，以此区别心下满而硬痛的大结胸证。痞证病机是脾胃失和，故除心下痞硬外，当见恶心、呕吐、肠鸣、下利等症。《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》谓：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”即是对本条痞证的补充。

【方解】

半夏泻心汤由半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣七味药组成。方以半夏为君，开结消痞，和胃止呕；干姜之辛，与黄连、黄芩之苦配伍，辛开苦降，泻心消痞，同时还可以调和寒热，燥湿祛痰；人参、甘草、大枣补脾益气，促进运化，复其升降，体现以补为消之治。全方辛开苦降，攻补兼施，阴阳并调，是为和解之剂。

本方取去滓再煎之法，意在使药性和合，作用协调，并行不悖，而利于和解。

【医案选录】

案1 古某，男，50岁，1974年4月就诊。病者脘腹痞满，伴有肠鸣、腹泻已1年余。自述胃脘至脐以上病满而胀痛，稍食寒凉食物则肠鸣下利，或稀薄软便，胸膈烦满，食纳减少，口苦，尿色淡黄。舌质偏红，苔薄黄而根部厚腻，脉象缓而带弦。证属脾胃气虚，湿热壅滞，虚中夹实，应当燥湿同治，虚实兼顾，方拟半夏泻心汤加味。制半夏10g，黄连5g，黄芩、干姜、炙甘草各6g，党参15g，枳壳10g，广木香6g。嘱服3剂以观动静。二诊，痞满胀感消失，肠鸣减利止，胃口好转，食量略增，腻苔退为薄润，嘱原方再进5剂。继则以健脾益胃法，善后调理而愈。一年后追访，病未复发。（陈瑞春.陈瑞春论伤寒［M］.北京：人民卫生出版社，2002：176-177.）

案2 陈某，男，32岁，2004年3月12日初诊。患者1年来反复阵发咳嗽，夜间为主，每于平卧时加重。刻下咳嗽阵作，痰白质黏，烧心泛酸，胸骨后不适，胃纳不馨，心下痞满，舌淡红、苔薄黄腻。脉细。中医诊断：咳嗽。西医诊断：胃食管反流性咳嗽。辨证：湿热内阻，肺胃气机上逆。治以清化和胃，肃肺止咳，予半夏泻心汤加减。处方：法半夏10g，杏仁10g，前胡10g，大贝母10g，黄芩10g，黄连3g，干姜3g，百部15g，党参6g，炙甘草3g。常法煎服，15剂愈。（江卫龙.半夏泻心汤验案3则［J］.江苏中医药，2007，39（11）：51-52.）

（2）生姜泻心汤证

【原文】

傷寒汗出解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫①食臭②，脇下有水氣，腹中雷鳴③，下利者，生薑瀉心湯主之。（157）

生薑瀉心湯方

生薑四兩（切） 甘草三兩（炙） 人參三兩 乾薑一兩 黄芩三兩 半夏半升（洗） 黄連一兩 大棗十二枚（擘）

上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。附子瀉心湯，本云加附子。半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，同體别名耳。生薑瀉心湯，本云理中人參黄芩湯，去桂枝、朮，加黄連并瀉肝法。

【词解】

①干噫（ài）：嗳气。

②食臭（xiù）：嗳气时有酸腐味，多因宿食不消所致。

③腹中雷鸣：指肠鸣剧烈。

【释义】

本条补充讨论痞证水饮偏盛的证治。湿浊内阻，则心下痞硬；胃虚气逆，则干噫食臭，病机统称之为“胃中不和”。而“胁下有水气，腹中雷鸣，下利”，则反映了水气冲逆的发病特点。水食之气，逼迫而下，流于胁下，走于肠间，故见肠鸣下利。此正是“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀”之谓。故治以生姜泻心汤和胃降逆，散水消痞。

【方解】

生姜泻心汤由半夏泻心汤减干姜二两，加生姜四两所组成。其组方原则与半夏泻心汤大同小异。重点是加生姜，并作为主药，体现宣散水饮的主治特点。因为加生姜，故减少干姜的用量。

【医案选录】

案1 寻某，女，30岁。患者1个月前因发热、心下痞、呕吐而住院，当时被医院确诊为急性胃炎。经过1个月治疗未见显效，遂转来我门诊诊治。症见：心下痞硬，腹痛肠鸣，大便溏泻，每日一行，呕吐已止，舌淡，苔薄黄腻，脉弦滑。西医诊断：急性胃炎。中医诊断：痞证，寒热错杂，互阻中焦。法当消痞散结，和胃降逆。处方：生姜15g，半夏12g，干姜10g，黄芩10g，黄连3g，人参10g，甘草10g，大枣4枚。4剂。患者服完上药后，诸症好转，再用原方继服4剂，病情缓解。嘱常服补脾益肠丸善后。（林再政，张伟.生姜泻心汤的临床应用［J］.安徽中医临床杂志，2003，15（4）：333-334.）

案2 霍某，男，10岁。脘腹痞满，卧寐不安，嗳腐吞酸，厌食，大便不爽，苔厚，脉滑数。辨证为食滞不化，心神被扰。方用生姜泻心汤加减：法半夏8g，黄连6g，黄芩4g，党参、生姜各15g，干姜9g，神曲10g，布渣叶12g。服药3剂，诸症消失，睡眠安稳。（梁柳文.伤寒方治“胃不和”之“卧不安”［J］.新中医，1988，（20）3：18.）

（3）甘草泻心汤证

【原文】

傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虚，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之。（158）

甘草瀉心湯方

甘草四兩（炙） 黄芩三兩 乾薑三兩 半夏半升（洗） 大棗十二枚（擘） 黄連一兩

上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。

臣億等謹按……是半夏、生薑、甘草瀉心三方，皆本於理中也，其方必各有人參，今甘草瀉心中無者，脫落之也。又按《千金》并《外臺祕要》，治傷寒食用此方皆有人參，知脱落無疑。

【释义】

本条也是在痞硬证的基础上讨论脾胃太虚下利过甚的证治。此条心下痞硬诸证与半夏泻心汤证相同，本条重点是“其人下利日数十行，谷不化”。原因是反复攻下，屡伤脾胃，脾虚较甚，运化失常，导致清气不升，水谷不化。故治以甘草泻心汤和胃补中，消痞止利。

半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证的证候、病机、治法、方药组成大致相同，病机为脾胃不和，湿浊内阻，升降失司；主症为心下痞硬，兼见呕吐、肠鸣、下利；治法为辛开苦降，泻心消痞；方药均以半夏为君，干姜与黄芩、黄连为对药配伍，人参、甘草、大枣以补为消。三方证以半夏泻心汤证为中心，水饮偏重者，加生姜成为生姜泻心汤；胃虚偏重者，重用炙甘草成为甘草泻心汤。三者同中有异，当细为辨别。

【方解】

甘草泻心汤即半夏泻心汤加重炙甘草用量而成。重用炙甘草，并以之名方，取其独入脾胃，甘平补中，健脾和胃；且甘能缓急，以止其下利之急迫。

【析疑】

《伤寒论》载本方无人参，考《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治》用本方有人参。《千金方》《外台秘要》治伤寒慝食，用本方亦有人参。又半夏泻心汤、生姜泻心汤中皆有人参。再观方后臣亿等谨按“其方必各有人参，今甘草泻心中无者，脱落之也”。本证是误下脾胃更虚，痞利俱甚之证，加入人参是为合理，故本方脱落人参之说可从。

【医案选录】

向某，男，67岁。因腹泻半月，加重3日，伴心下痞满不适，于1974年9月3日诊。大便稀薄，日行五六次，夹不消化食物，肠鸣甚，但无里急后重及腹痛，胃脘痞满不适，食欲不振，精神欠佳。舌苔白黄相兼，脉象濡缓。诊为胃虚痞利俱甚证，由于脾胃虚弱，中气下陷兼邪热陷于心下所致。治宜补脾健胃，泄热消痞，用甘草泻心汤加减：炙甘草12g，川连3g，神曲、干姜、黄芩各9g，大枣3枚，党参、茯苓各15g，厚朴4.5g。服药2剂，腹泻减轻，每日仅解溏便二三次，心下痞满消失，食欲及精神均好转，前方继服2剂而愈。（黄卿发.伤寒六经病证治验选录［M］.上海：上海中医学院出版社，1990：72.）

5.其他痞证

（1）五苓散证

【原文】

本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。一方云，忍之一日乃愈①。（156）

【词解】

①一方云，忍之一日乃愈：《注解伤寒论》无此语。

【释义】

本条论述水气内停而致心下痞的证治。心下痞，按辨治之常法，当首选泻心汤，但药后痞不解，说明此痞非泻心汤证。此时当知常达变，不可见痞治痞。结合“小便不利、渴而口燥烦”来看，显然属于水气证。此为水蓄中焦，水饮内阻，气机痞塞，导致心下痞。水饮为本，痞证为标，当同病异治，用五苓散通阳化气行水，小便利，水邪去，气机畅，痞自消。

（2）赤石脂禹余粮汤证

【原文】

傷寒服湯藥，下利不止，心下痞鞕。服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之，復不止者，當利其小便。（159）

赤石脂禹餘糧湯方

赤石脂一斤（碎） 太一禹餘粮一斤（碎）

上二味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

【释义】

本条讨论误下后导致心下痞硬，下利不止的不同证治。表面讨论的都是下利，但重点仍然是条文的前部分。“伤寒服汤药”，肯定是误治，导致下利不止与心下痞硬两症，此时如按“下利不止”为主症，当诊断为下利证，不能治以泻心汤。如按“心下痞硬”为主症，则诊断为痞硬证，当治用泻心汤。“服泻心汤已”，显然是按痞证辨证了。见痞治痞本来就错了，“复以他药下之”，重创脾肾之气，故下利不止。医者认为是中焦虚寒所致，而治以理中汤，药后下利反而更加严重，其原因为“理中者，理中焦，此利在下焦”，即病属下焦虚寒大肠滑脱，此非理中汤所能胜任，当治以赤石脂禹余粮汤固脱止利。假设药后利仍不止者，考虑是下焦清浊不分，水湿偏渗大肠之故，治当利小便以实大便，使水湿去而利自止。

【方解】

赤石脂禹余粮汤中赤石脂甘温酸涩，禹余粮甘涩性平，两药皆入胃与大肠，而具有收涩固脱的功用，善治久泻久利，滑脱不禁之证。

【医案选录】

患者，男，60岁，腹胀、腹泻10余年，每日3～4次。伴乏力、盗汗，渴喜热饮，舌多津边紫，苔黄腻，脉浮大。查结肠镜示：慢性非特异性溃疡性结肠炎。在本地医院服西药半年无效。此属久利阴阳俱虚，阳气失于固摄，法当温阳去寒，燥湿收敛止泻，方以赤石脂禹余粮汤合乌梅丸加减。处方：制附子9g，干姜6g，乌梅9g，黄连3g，桂枝9g，党参30g，黄柏9g，赤石脂15g，禹余粮15g，肉豆蔻12g，补骨脂12g，升麻6g，柴胡6g，3剂。复诊：患者大便为每日1次，盗汗消失，仍腹胀、口干，为阳气已复，阴液偏亏，阴不制阳。上方去干姜加麦冬9g，5剂。患者服完上药后，饮食正常，大便每日1次，诸症消失，随访半年未复发。（梁晓夏.经方应用体会［J］.世界中医药，2008，3（5）：295.）

（3）旋覆代赭汤证

【原文】

傷寒發汗，若吐若下，解後，心下痞鞕，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。（161）

旋覆代赭湯方

旋覆花三兩 人參二兩 生薑五兩 代赭一兩 甘草三兩（炙） 半夏半升（洗） 大枣十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。

【释义】

本条论述胃虚痰阻气逆致痞的证治。以方测证，本证虽然有“心下痞硬”，主症应是“噫气不除”。发汗不当，或吐或下，脾胃损伤，运化失常，痰饮内阻，气机升降失常，故心下痞硬。浊阴不降，胃气上逆，则噫气不除。故治宜旋覆代赭汤和胃、化痰、降逆。

【方解】

旋覆代赭汤由旋覆花、代赭石、半夏、生姜、人参、甘草、大枣七味药物组成，方中旋覆花苦辛而咸，主下气消痰；代赭石苦寒质重，重镇降逆，二者为本方之主药。半夏与生姜为伍，和胃降逆，化痰开结；人参、甘草、大枣补中益气，以补达降。本方和胃降逆之力甚强，成为后世降逆止呕的首选方。

【医案选录】

案1 吕某，男，53岁。2010年5月20日初诊。3月前因“食管低分化鳞状细胞癌”行手术治疗，术后常规予DFT方案（紫杉醇、顺铂和氟尿嘧啶）化疗，化疗2个疗程后患者出现呕吐频作，以痰涎为主，西医予格拉斯琼及甲氧氯普胺止吐，效果不佳，遂求助于中医。刻诊：患者呕吐频作，呕出黄白色痰涎，乏力，气短，消瘦，面色无华，纳差，便溏，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：脾胃虚弱，痰浊内阻，胃失和降。治以和胃消痰，降逆止呕。处方：旋覆花10g（包），代赭石30g（先煎），党参15g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，竹茹10g，生姜10g，大枣5枚，炙甘草3g。药服3剂，呕吐减轻，再进7剂，呕吐未作。（缪春润.旋覆代赭汤临床治验4则［J］.江苏中医药杂志，2011，43（3）：57.）

案2 王某，女，70岁，2年前因眩晕、恶心在郑州市某医院诊为梅尼埃病，经西药对症治疗后病情稳定，2日前因劳累生气后突发眩晕，恶心欲呕，嗳气，头昏眼花，不能站立，如坐舟车，睁眼翻身都觉天旋地转，由家人抬至门诊求治，舌苔白腻，舌质淡胖，脉弦细。中医诊断：眩晕。证属痰浊中阻型。西医诊断：梅尼埃病。治以降逆和胃，升清化浊，佐以透窍。拟方旋覆代赭汤合泽泻汤加减：旋覆花10g（布包），代赭石30g，党参30g，半夏12g，白术30g，泽泻30g，陈皮15g，天麻10g，郁金15g，石菖蒲15g，生姜15g，大枣5枚，3剂，水煎服。二诊：服2剂后恶心、嗳气、眩晕明显减轻，已能行走如常，仍有眩晕不适，恶心欲呕，倦怠，苔白，舌质淡，脉沉细。（李素领，高军丽.旋覆代赭汤临床应用札记［J］.中医学报，2011，156（5）：609.）

（十一）上热下寒证

【原文】

傷寒胸中有熱，胃中有邪氣①，腹中痛，欲嘔吐者，黄連湯主之。（173）

黄連湯方

黄連三兩 甘草三兩（炙） 乾薑三兩 桂枝三兩（去皮） 人參二兩 半夏半升（洗） 大棗十二枚（擘）

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，温服，晝三夜二。疑非仲景方②。

【词解】

①邪气：此指寒邪。

②疑非仲景方：《金匮玉函经》卷八、《千金翼方》卷九、《注解伤寒论》卷四均无。

【释义】

本条论述上热下寒的证治。“胸中”与“胃中”，乃指上下部位而言。热邪偏于上，包括心下至胸膈，故称“胸中有热”。“胃中有邪气”，即指腹中有寒邪，部位偏于下部。胸胃有热，胃气不降，故见欲呕吐；腹中有寒，寒凝脾络，所以腹中痛。治以黄连汤清上温下，和胃降逆。

【方解】

黄连汤方中黄连苦寒，清在上之热；干姜辛热，温在下之寒；妙用桂枝宣通上下之阳气，以破热上寒下之格拒；炙甘草、人参、大枣甘温益气和中，以复中焦升降之职；半夏降逆和胃止呕。

本方煎服法：①诸药同下，煎煮1次；②昼日服3次，夜间服2次，少量频服，防药液被呕，且使药性持久。

黄连汤证与栀子干姜汤证病机同为上热下寒，但病位稍异，症状各有特点。黄连汤证病位涉及胸膈、胃肠，以“腹中痛，欲呕吐”为审证要点；栀子干姜汤证病位涉及胸、肠，以心烦、下利为审证要点。

【医案选录】

案1 患者，男，30岁，工人。1986年10月11日初诊。自诉：腹痛肠鸣，大便时稀时干，解后腹痛减轻，午后自觉周身发热，欲呕，舌苔白，脉沉弦。体温为：37.7℃。诊断：慢性肠炎，辨为“伤寒胸中有热，胃中有邪气”，上热下寒之黄连汤证。处方：黄连10g，桂枝10g，半夏12g，干姜10g，党参10g，炙甘草10g，大枣7枚。2剂则诸症消失，6剂痊愈，至今未发。（冯建春.刘渡舟教授医案四则［J］.实用中医内科杂志，1987，1（2）：52.）

案2 患者，女，45岁。右上腹部时痛，痛时放射至右肩胛部。曾有溲黄及胆红素阳性，血谷丙转氨酶轻度增高。B超诊断胆囊炎伴少量小结石。曾因进食油腻等物而反复发作多次。发作时用阿托品及中药胆石冲剂、小柴胡汤等。现胸膈闷滞，腹痛并有热灼感，泛泛欲吐，纳滞厌食，大便偏溏，舌苔黄腻，脉弦。处方：党参15g，黄连6g，炙甘草6g，桂枝6g，姜半夏10g，干姜6g，红枣10g。7剂。复诊谓药后胸闷腹痛减轻，泛恶亦平，大便渐成形，胃纳有增。再续原方14剂，以后较长时期未再复发。（何若苹.何任治疗杂病验案2则［J］.江西中医药，2001，4（32）：17.）