一、阳明病气分证
（一）阳明燥热证
1.无形热盛证
（1）栀子豉汤证
【原文】
陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹滿而喘，發熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重。若發汗則躁，心憒憒①，反讝语。若加温針，必怵惕②，煩躁不得眠。若下之，則胃中空虚，客氣動膈，心中懊憹，舌上胎③者，梔子豉湯主之。（221）
陽明病，下之，其外有熱，手足温，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。（228）
【词解】
①心愦（kuì）愦：愦，糊涂，昏乱。心愦愦，形容心中烦乱不安之状。
②怵（chù）惕：怵，害怕，恐惧。怵惕，即恐惧不安之状。
③舌上胎：胎，即苔。舌上苔，指舌上生苔，因于热邪，或黄或白，或黄白相兼。
【释义】
第221条论述阳明热证误治后的变证及热扰胸膈的证治。阳明病脉浮而紧，浮是燥热充斥内外之象，紧是正邪剧烈相搏所致。里热上灼，故咽燥口苦；热阻气机，则腹满而喘；热盛伤气，则身重；发热汗出、不恶寒、反恶热，是阳明里热之外证。
本条阳明病脉浮紧与太阳伤寒脉象虽同，但主症不同，病机有别。若将脉浮紧、发热汗出误作伤寒表证，妄用辛温发汗之法，则津液愈伤，里热愈盛。热扰心神，则躁扰不宁、谵语。若误用温针之法，是以火济热，心神受扰，故有恐惧不安、烦躁不眠等变证。若以腹满为腑实之证而误用下法，则胃肠空虚，邪热犹存，郁于胸膈之间，故心中懊
、舌上生苔，当用栀子豉汤以清宣胸膈郁热。本条乃阳明热证误下而形成的热扰胸膈证，其来路虽与太阳篇的栀子豉汤证有所不同，但证候相同，病机一致，故治法相同。
第228条继续论述阳明病下后余热留扰胸膈的证治。阳明热证，腑实未成，而早用下法，使邪热入里郁于胸膈。“其外有热，手足温”，是无形邪热散漫，当为未下前即有之证。不结胸，是排除结胸证，即下后邪热未与胸中水邪相结，无心下硬满疼痛之症。下后无形之热未尽，蒸于胸膈之间，故心中懊
。胸膈毗邻胃脘，热蒸胸膈，胃脘亦受其扰，而嘈杂似饥不能食。热自胸中蒸腾于上，故但头汗出而身无汗也。其证总由余热所致，法宜清宣，栀子豉汤主之。
（2）白虎汤证
【原文】
傷寒，脈浮滑，此以表有熱，裏有寒，白虎湯主之。（176）
白虎湯方
知母六兩 石膏一斤（碎） 甘草二兩（炙） 粳米六合
上四味，以水一斗，煮米熟湯成，去滓。温服一升，日三服。
臣億等謹按：前篇云，熱結在裏，表裏俱熱者，白虎湯主之。又云，其表不解，不可與白虎湯。此云脈浮滑，表有熱，裏有寒者，必表裏字差矣。又陽明一證云，脈浮遲，表熱裏寒，四逆湯主之。又少陰一證云，裏寒外熱，通脈四逆湯主之。以此表裏自差明矣。《千金翼》云白通湯，非也。
【释义】
本条论阳明气分表里俱热的脉证与治法。《素问·水热穴论》说：“人伤于寒，传而为热。”此条即以脉代证，反映伤寒变热的机转与治疗。脉浮，为阳热浮盛于外，即“表有热”；脉滑，为邪热壅盛于里，里热盛，鼓舞气血。所以，脉浮滑为阳明热盛之脉。本条举脉略证，据燥热炽盛之病机，还当有壮热、汗出、不恶寒、反恶热、尿赤、口渴、心烦、舌红苔黄等症。里热壅盛，充斥内外，故治以白虎汤辛寒清热。
【方解】
石膏辛寒质重，善清透气热；知母苦寒滑润，善泻火滋阴。二药合用，既清且透，滋液润燥，为治阳明无形热邪之要药。甘草、粳米益气和中，使泻火而不伤脾胃。
【析疑】
本条的“里有寒”，令人费解，注释多歧。王三阳认为寒当作“邪”字解，里有寒即热邪在里。林亿等认为应是里有热表有寒，表里二字有误。《玉函经》改白虎汤为白通汤，虽然对表热里寒解得通，但对脉浮滑就讲不通了。我们认为这是古代文字传抄错讹，不可以辞害义，强为解释，白虎汤证表里俱热之机毋庸置疑。
【医案选录】
汪某，男，54岁。患感冒发热。于1971年6月12日入某医院，在治疗中身热逐步上升……曾屡进西药退热剂，旋退旋起，8日后仍继续发热达38.8℃，6月22日由中医治疗。现症：口渴，汗出，咽微痛，脉象浮大，舌苔薄黄。认为温热已入阳明经，内外虽俱大热，但尚在气分，不宜投芩连苦寒之剂，因疏白虎汤加味以治。处方：生石膏60g，知母12g，粳米12g，炙甘草9g，鲜茅根30g（后下），鲜芦根30g，连翘12g。水煎，米熟汤成，温服。下午及夜间连进2剂，热势下降到38℃。23日又按原方续进2剂，热即下降到37.4℃。24日原方石膏量减至45g，进1剂。25日又进1剂，体温已正常，口不渴，舌苔退，唯汗出不止。以王孟英驾轻汤加减予之，随后进补气健脾剂，兼饮食调理，月余而愈。（中医研究院.岳美中医案集［M］.北京：人民卫生出版社，2005：105.）
【原文】
三陽合病，腹滿身重，難以轉側，口不仁①，面垢②，讝语遺尿。發汗則讝语，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。（219）
【词解】
①口不仁：言语不利，或食不知味，或口中黏腻不爽。
②面垢：阳明热浊之气上熏，面部如蒙油垢。
【释义】
本条论述三阳合病邪热偏重于阳明的证治及治禁。三阳合病，为太阳、阳明、少阳三经同时发病。然从所述症状表现看，实以阳明热盛为主。热壅阳明，气滞于腹则腹满；邪热炽盛，伤津耗气，则身重、难以转侧；阳明经脉环口，胃热炽盛，浊热上攻，则口不仁；足阳明胃经布于面，浊热循经上熏，故面垢；邪热上扰心神，神明无主则谵语；热盛神昏，膀胱失约，则遗尿；里热迫津外泄，则自汗出。本证阳明里热亢盛，故治以白虎汤直清里热。
“若自汗出者，白虎汤主之”应承“谵语遗尿”句下，属倒装文法。此证用白虎汤为正治之法，若误用辛温发汗，必助热伤津，里热愈炽，谵语更甚。若误下，则阴液竭于下，阳无所依附而脱于上，出现额上汗出如油、手足厥冷之危证。足见阳明无形燥热，尤须禁汗、禁下。
【析疑】
对于第219条“三阳合病”后世看法不一，有医家认为其有三阳合病之名，而无三阳合病之实；有认为此证始为三阳合病，随着病情发展，邪气入里化热而成阳明里热独盛之证；亦有据腹满属阳明，身重属太阳，难以转侧属少阳之说者。《伤寒论》中言“三阳合病”的条文共有两条，即第219条和第268条，从第268条所述证候看，其亦属里热炽盛。可见解读《伤寒论》，不能拘泥于冠名，当具体分析对待，临证尤以辨证为要。
2.有形实结证
（1）调胃承气汤证
【原文】
陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。（207）
太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃①也，調胃承氣湯主之。（248）
調胃承氣湯方
甘草二兩（炙） 芒消半升 大黄四兩（清酒洗）
上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒消，更上微火一二沸，温頓服之，以調胃氣。
傷寒吐後，腹脹滿者，與調胃承氣湯。（249）
【词解】
①属胃：即转属阳明的意思。
【释义】
此3条讨论调胃承气汤证的辨治。第207条论述阳明实热心烦的证治。本条举“心烦”为例，以辨阳明燥热结于胃肠。盖胃络上通于心，胃中燥热循经上扰，神明不安则心烦。然而本条既云阳明病，且治以调胃承气汤，除心烦外，当伴有不大便、腹胀满等胃实之证。
本条与栀子豉汤证都有心烦，但有虚烦与实烦之别。栀子豉汤证，多属吐下之后，余热扰于胸膈而致心烦，因属无形邪热内扰，是谓之“虚烦”，用栀子豉汤清宣郁热。本条“不吐不下”，阳明腑实浊热上扰而心烦，因属有形实热内扰，故谓之“实烦”，宜以调胃承气汤泄热和胃。
第248条讨论阳明实证发热的特点及其辨治。太阳病三日，发汗不解，表邪化热而转属阳明，“蒸蒸发热”就是明证。所谓“蒸蒸发热”，即里热炽盛，如热气蒸腾，自内达外，是阳明热结在里而发热的重要特征。常伴不大便、腹胀满或心烦谵语、舌燥苔黄等症。本证燥热初结肠腑，故用调胃承气汤泻热和胃。
第249条讨论伤寒吐后腹满的证治。吐后津伤，易化热化燥，以致胃肠燥热，燥实阻结，腑气不通，故腹胀满。当伴大便不通、舌苔黄燥等。治以调胃承气汤软坚润燥、泻热和胃。
【方解】
调胃承气汤由大黄、芒硝和甘草三位药物组成。大黄苦寒，泻热通便；芒硝咸寒，重用以软坚润燥，泄热通便；炙甘草甘平，顾护胃气。调胃承气汤服法，按宋版原文有两种：一见于阳明病篇第207条，阳明燥热初结，腑气不通，取“温顿服之”，以取速下泄热，润燥和胃之效；一见于太阳篇第29条，温药复阳后，致胃热谵语，取“少少温服之”，以缓攻泻热，微和胃气。
【医案选录】
治一人素伤烟色，平日大便七八日一行。今因外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧。医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。及愚诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用调胃承气汤加野党参12g，生赭石、天冬各24g，共煎汤一大碗，分3次徐徐温饮下，饮至2次，腹中作响，觉有开通之意，3次遂不敢服，迟两点钟，大便通下，内热全消，霍然愈矣。（张锡纯.伤寒论讲义［M］.北京：学苑出版社，2007：67.）
（2）小承气汤证
【原文】
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復服。（213）
小承氣湯方
大黃四兩（酒洗） 厚樸二兩（炙，去皮） 枳實三枚（大者，炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。
太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）
【释义】
以上2条论述伤津胃燥便硬的证治。阳明病汗出过多，或太阳病误用汗吐下后，津液耗伤，胃肠干燥，则大便硬结。此即第213条所谓“以津液外出，胃中燥，大便必硬”。至于微烦和谵语，是阳明实证的常见症。
第250条“小便数，大便因硬”，示人除汗吐下伤津外，体内水液输布失常，津液偏渗膀胱，致胃家失润，肠腑干燥，也是导致阳明里实证的因素之一。本证强调“大便必硬”，病机偏于燥结，故不以硝黄并用，而用小承气汤行气通便。
所谓“与小承气汤和之愈”，其义在于小承气汤主行气破滞，与大承气汤相较，其泄热攻下之力较为缓和，故后世称之为“和下”。与调胃承气汤相较，其行气通便之力较强，清泻胃热之力较弱。
【方解】
小承气汤用大黄通下泻热；厚朴、枳实行气破滞。适合于大便结硬，腑气不通者。其服法当视病情为进退，若初服即大便得通，则不必尽剂，以免过剂伤正。若大便不通，当“尽饮之”至更衣为度。
【医案选录】
李某，男，34岁。1988年6月25日初诊。其人体健，平素多食而卧，感寒而致高热，体温39.9℃，经西医输液，抗菌消炎治疗7日始退。出院后因食而复发热，体温38.1℃，又历4日，大便3日未行，舌质常，苔黄厚，脉滑数有力，腹满痛而拒按。诊为阳明实证。处以泻热通便，消滞除满之法。处方：酒大黄10g，厚朴12g，枳实10g，1剂。次日复诊：大便已下，高热退，唯午后自觉烦热，此乃潮热之轻者。兼参舌脉，原方2剂，分4次，每日2次服，药尽痊愈。（张植轩.小承气汤证探究［J］.北京中医杂志，1994，（4）：46.）
【原文】
陽明病，讝语，發潮熱，脈滑而疾①者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉氣②者，更服一升；若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀③者，裏虚也，爲難治，不可更與承氣湯也。（214）
【词解】
①脉滑而疾：脉象圆滑流利，如盘走珠，谓之滑；脉跳快速，一息七八至，则曰疾。
②转气：又称转矢气，俗称放屁。
③脉反微涩：脉微无力，往来艰涩。因与滑脉相对而言，故曰“反”。
【释义】
本条论述阳明实证的证治。阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾，阳明实热燥结证俱，其治不用大承气汤而用小承气汤，乃因“脉滑而疾”的缘故。盖大承气汤证邪结最重，脉必沉实有力，此脉滑而疾，说明热势散漫，燥热结实而未甚。治宜先行轻下，与小承气汤试探之。
服小承气汤后，可有三种转归：其一，腹中转矢气者，是肠中燥屎结成，因药物的荡涤推动，气机得以转动，肠腑浊气下趋，可续服小承气汤一升以攻下燥屎。其二，若不转矢气者，是肠中无燥屎阻结，属大便初硬后溏，则不可再用承气汤。其三，假若明日又不大便，脉不滑疾，反见微涩。微为阳气虚衰，涩主阴血不足，是“里虚”也。正虚而邪实，攻补两难，故曰难治，并戒之曰不可再用小承气汤。
（3）大承气汤证
【原文】
二陽併病①，太陽證罷，但發潮熟，手足漐漐汗出，大便難而讝语者，下之則愈，宜大承氣湯。（220）
大承氣湯方
大黄四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實五枚（炙） 芒消三合
上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒消，更上微火一兩沸，分温再服。得下，餘勿服。
【词解】
①并病：一经症状未罢，又出现另一经的症状。
【释义】
本条论述二阳并病转属阳明实证的证治。太阳病仍在，阳明病继起，是谓二阳并病。但本条二阳并病，未经任何治疗，太阳表证已罢，而转属阳明。燥热内结，腑热外蒸，故发潮热。阳明主四肢，若燥热内结津亏，虽热势蒸腾，亦难以全身作汗，而仅见手足
汗出。浊热上扰心神，则谵语。燥热结实，腑气不通，则大便硬结难下。本证燥热结实俱重，故治宜大承气汤清泻邪热，荡涤燥结。
【方解】
大承气汤为峻下之剂，方中大黄通下泻热，荡涤燥结；芒硝软坚润燥，泻热通腑；厚朴、枳实行气破滞，消痞除满。四药配伍，相辅相成，具有涤荡实热，攻下燥结之效用，适用于燥热结实俱甚之阳明实证。本方后入大黄，意在取生者气锐而先行，以增强荡涤攻下之力。
【医案选录】
案1 一武弁李姓，在宣化作警，伤寒五六日矣。镇无医，抵郡召予。予诊视之，曰：脉洪大而长，大便不通，身热无汗，此阳明证也，须下。病家曰：病者年逾七十，恐不可下。予曰：热邪毒气并蓄于阳明，况阳明经络多血气，不问老壮，当下。不尔，别请医占。主病者曰：审可下，一听所治。予以大承气汤。半日，殊未知。诊其病，察其证，宛然在。予曰：药曾尽否？主者曰：恐气弱不禁，但服其半耳。予曰：再作一服，亲视饮之。不半时间，索溺器，先下燥粪十数枚，次溏泻一行，秽不可近。未离已中汗矣，濈然周身。一时顷，汗止身凉，诸苦遂除。次日，予自镇归，患者索补剂。予曰：服大承气汤得差，不宜服补剂，补则热仍复。自此但食粥，旬日可也。故予治此疾，终身止大承气，一服而愈，未有若此之捷。（许叔微.伤寒九十论［M］.北京：人民卫生出版社，1993：151.）
案2 某患儿，病起讫4日，曾用玉真散不效，诊察：热不退，便不通，痉不止，舌燥苔黄，脉数实。证属热结阳明，热极生风，法当下。即予大承气汤：大黄15g（后下），芒硝12g（冲），厚朴24g，枳实12g。越日再诊，证情未减。询知乃病家恐前方过峻，自行减半以进。由于病重药轻，服后便结如故，当此风热正盛，燥结如石，非将军之力下之不为功。遂照方急煎叠进，药后四五个小时，肠中辘辘，先排出石硬黑色如鸡卵大粪块，随下秽物便盆，如鼓之腹得平。再剂，又畅行3次，痉止，身凉，病痊。继用养血舒肝剂，调理巩固。（麦冠民.承气汤可以治痉［J］.新中医，1981，（6）：47.）
【原文】
傷寒六七日，目中不了了①，睛不和②，無表裏證③，大便難，身微熱者，此爲實也，急下之，宜大承氣湯。（252）
陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253）
發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）
【词解】
①目中不了了：目睛昏蒙，视物不清，没有神采。
②睛不和：目睛转动不灵活。
③无表里证：指外无发热恶寒等表证，内无潮热、谵语等里证。
【释义】
以上3条论述阳明急下证。除第252条指出“大便难”外，其他两条均省略了阳明实证的主要证候，而重点突出需“急下之”的特征症状。如第252条的“目中不了了，睛不和”说明阳热燔灼、阴液消亡、目睛失养的危急病机。第253条的“发热汗多”说明里热蒸腾、迫津外泄、不休不止、津涸在即的凶险证候。第254条的“腹满痛”说明燥热极盛、津液枯竭、无水舟停的潜在危险。势急病危，故用急下之法，以大承气汤釜底抽薪，急救其里阴。
阳明三急下证，叙症不同，但病机都体现了邪火燔灼、燎原莫制、津液枯竭、亡阴在即的一个“急”字，因此治法也都体现了一个“急”字。治宜急下，即所谓扬汤止沸，不如釜底抽薪，急下为手段，存阴是目的，此即后世所谓“急下存阴法”。
【原文】
腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（255）
【释义】
本条论述腹满的辨治。腹满不减，减不足言，是谓腹满持续不减，或偶有减轻，其程度亦微不足道，此属燥热结实之腹满，当伴见大便秘结、潮热谵语、舌苔黄厚等症。燥热结实，腑气壅滞，治宜大承气汤夺实泻热以除满。
腹满有虚实之分，虚性腹满者，其胀满时有所减，且喜温喜按，舌淡苔白，脉象缓弱，即《金匮要略》谓“腹满时减，复如故，当与温药”是也，与本条之实性腹满有本质区别。
【原文】
陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，爲順也。負者，失也，互相剋賊，名爲負也。脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯。（256）
【释义】
本条论述阳明少阳合病下利的证治。阳明属土，属胃，主燥；少阳属胆，属木，主火。脾与胃合，肝与胆合，肝脾为木土之脏，胆胃为木土之腑，互相克制。今阳明少阳合病，少阳属木而能化火，阳明属土而能化燥，火燥相合，胆胃俱病，因而邪热炽盛，燥结在里，逼迫津液下趋，热结旁流而见下利。
本条下利病情之顺逆，应据木土两腑的生克制化、脉象的胜负加以判断。阳明脉大，少阳脉弦。二阳合病下利，若脉见实大滑数，与阳明实热证相吻合，是阳明偏胜，中土尚旺，不受木克，则为不负，其病为顺。若脉来不见实大滑数，而见少阳弦脉，则是阳明不足，木火偏胜，木邪克土之象，故其病为逆，所谓“负者失也”。“脉滑而数者，有宿食也”，是遥承“其脉不负者，为顺也”而来，说明阳明少阳合病下利，而见阳明滑数之脉，是燥热宿食结于肠胃，无木邪克伐之象，故当下之，宜用大承气汤。
《伤寒论》言合病下利有3条：第32条太阳与阳明合病自下利，病邪偏重于太阳之表，故用葛根汤；第172条太阳与少阳合病自下利，其偏重于少阳热迫大肠，故用黄芩汤；本条阳明少阳合病下利，偏重于阳明之里热结实，故宜大承气汤通因通用。
【原文】
大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（241）
病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒①不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）
陽明病，讝语有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之。（215）
汗出讝语者，以有燥屎在胃中，此爲風也。須下者，過經乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虚裏實故也。下之愈，宜大承氣湯。（217）
陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。（238）
病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者，此有燥屎，故使不大便也。（239）
【词解】
①喘冒：冒，眼前昏黑，目无所见的昏晕状态。喘冒，即气喘而头昏目眩。
【释义】
以上诸条主要论述燥屎的辨证。燥屎不同于一般的大便硬，是热邪与糟粕煎熬抟结日久而成，是阳明燥结之重证，治不及时，极易导致肠腑闭阻或阴液枯竭的危候，故仲景于以上诸条反复辨析燥屎形成与否。
综合以上诸条所论，辨别燥屎已成的主要症候有：第241条的“腹满痛”，机制为燥屎阻闭，腑气不通；第242条的“大便乍难乍易”，为燥屎内结，诸脏救燥，输津于肠，津液旁流，即所谓热结旁流。如钱天来说：“乍难，大便燥结也；乍易，旁流时出也。”第215条的“反不能食”，是燥屎内结、肠腑闭阻所致。热则消谷，胃热本当能食，今不能食，故曰“反”。第239条的“绕脐痛”，为燥屎叠结肠道，腑气壅滞不通所致。此外，第217条的“汗出谵语”，第238条的“心中懊
而烦”也是阳明燥热内结的辨证依据。
燥屎既成，则“宜大承气汤”攻下燥结以泻邪热。若是“但硬耳”，除非兼见潮热、谵语等燥热结实重证当用大承气汤外，一般宜选用小承气汤或调胃承气汤。
另外，第217条和第238条列举了大承气汤的使用禁忌。第217条指出“汗出……此为风也”，宜“过经乃可下之”。第238条谓“腹微满，初头硬，后必溏”者，不可用大承气汤攻之。
（4）下法辨证
【原文】
陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯；不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉失氣①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉失氣者，此但初頭鞕，後必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其後發熱者，必大便復鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉失氣者，慎不可攻也。（209）
【词解】
①失气：《金匮玉函经·卷三》作“矢气”。矢通屎。矢气，即肛门排出的臭气。
【释义】
本条辨大小承气汤的使用法及误攻后的变证。可分四段理解：从“阳明病”至“不可与之”为第一段，辨潮热及大承气汤证与禁例。潮热，是阳明燥热结实的重要标志之一，只要具备潮热，即使大便结硬不甚，也当考虑运用大承气汤。若“不硬者”则不可贸然用大承气汤。
从“若不大便”至“乃可攻之”为第二段，论用小承气汤试探燥屎法。大承气汤是峻下之剂当慎用。在“恐有燥屎”前提下，仲景运用试探法进行诊断。若汤入腹中，转矢气者，此有燥屎，是药力推动，浊气旁泄故也。然小承气汤，难以攻下燥屎，故可再用大承气汤攻下。
从“若不转矢气者”至“与水则哕”为第三段，辨燥屎未成之证与误用攻下后的变证。服小承气汤后，若不转矢气，则非燥屎结滞，仅是大便初硬后溏而已，此乃燥湿不调所致，故不可攻下。若误用攻下，则致脾气虚寒，中阳不运，见腹胀满而不能食，甚者胃气衰败，胃气上逆，饮水则哕等变证。
从“其后发热者”至“慎不可攻也”为第四段，是接大承气汤攻下而来。谓下后津伤，邪热复炽，仍可大便复硬，故“以小承气汤和之”。“不转矢气者，慎不可攻也”是反扣前文，谆谆告诫不可妄攻之意。
【原文】
陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多，微發熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。（208）
【释义】
本条辨阳明病可攻与不可攻及大小承气汤证的证治。可分三段理解：从“阳明病”至“大承气汤主之”为第一段，辨脉迟及大承气汤的证治。阳明热证，脉多洪大滑数；阳明实证，脉多沉实大而有力。今言阳明病脉迟，何故也？一般而论，脉迟主寒。阳明病脉迟伴见腹满而喘、有潮热、身重、手足濈然汗出，乃阳明燥结，腑气不通，气机郁滞，脉道不利所致，此“迟”有脉来迟滞而涩之义。阳明燥结已成，故治“可攻里也”。
从“若汗多”至“未可与承气汤”为第二段，说明不可攻下的情况。用“若汗多，微发热恶寒者”重申表兼里实，宜先表后里，而不可径与承气汤攻下。其热不潮，提示腑实未完全形成，亦不可用承气汤攻下。
从“若腹大满不通者”至“勿令至大泄下”为第三段，是承第二段申言可下之例。如果表证已解，腹满特甚，大便不通，是阳明里实，然无潮热、手足濈然汗出，知内热较轻，燥坚不甚，则宜用小承气汤轻下，而不宜用大承气汤峻下。
【原文】
得病二三日，脈弱，無太陽、柴胡證，煩躁，心下鞕，至四五日，雖能食，以小承氣湯，少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食，但初頭鞕，後必溏，未定成鞕，攻之必溏；須小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承氣湯。（251）
【释义】
本条辨大小承气汤的使用方法。宜分三段理解：从“得病二三日”至“与承气汤一升”为第一段，以时间与脉症结合辨用承气汤。得病二三日，病程较短，又无太阳、少阳证，证见烦躁，心下硬，说明病位偏上；脉弱，说明邪结不甚。因此，至四五日，只宜小承气汤少少与服，微和胃气，通畅腑气即可。至六日，可再与小承气汤一升，轻通微和，以静观其变。
从“若不大便六七日”至“攻之必溏”为第二段，从小便多少辨大便结硬与否。若不大便六七日，且不能受食，似可用大承气汤，但其小便少，则为津液还于胃肠，而未渗于膀胱也。推测六七日不大便之原因，乃初硬后溏，故曰“未定成硬”。证非燥结，若误用攻下，必损伤脾阳，而致大便溏泄。
“须小便利”以下为第三段，重申小便利是大便结硬的征兆。欲知大便是否燥硬，既须审其能食不能食，又当问其小便利与不利。只有小便利者，是津液偏渗膀胱，胃肠津液耗竭，大便必然结硬，如此方可与大承气汤攻下。
【原文】
陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便鞕。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今爲小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。（203）
【释义】
本条论述根据小便的多少推测大便结硬与否。阳明病里热炽盛，自汗出而津伤液耗，重发汗则津伤更甚，如见“微烦不了了”，可推知“此必大便硬故也”。盖“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”。若要进一步明确大便是否已硬，尚须观察小便次数之多少。若小便本为日三四次，今日行一两次，是小便次数减少，乃津液尚得输布运行以滋润胃燥，而不致偏渗于膀胱，故知“不久必大便也”。
（5）下法禁例
【原文】
傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。（204）
陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。（205）
陽明病，面合色赤①，不可攻之。必發熱，色黄者，小便不利也。（206）
【词解】
①面合色赤：即满面通红。
【释义】
以上3条论述承气汤禁例。第204条论阳明病呕多者禁下。呕吐是胃热气逆，说明病机在上，故不可攻下。
第205条论阳明病邪热壅聚、邪结偏上者禁下。“心下硬满”，病在心下胃脘，病位偏上，又无潮热谵语、腹满痛、不大便等见症，乃无形邪热壅遏气机所致，故不可攻之。若误用攻下，损伤脾阳则下利。下利不止，乃清气下陷欲脱，故预后不良。若下利止，则示脾气渐复，尚有生机，故能向愈。
第206条论阳明热郁经表者禁下。足阳明经脉循行于面部，阳明热盛，无形之气热怫郁于经脉、熏蒸于上部，则面合色赤。其未见腹满痛、不大便等燥热结实之侯，故不可攻下。若误用攻下，必损伤脾胃，脾虚水湿失运，湿与热合，湿热熏蒸，脾色外现，则身黄而小便不利也。
（二）阳明发黄证
1.发黄辨证
【原文】
陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黄。（199）
陽明病，被火，額上微汗出，而小便不利者，必發黄。（200）
【释义】
此2条讨论湿热发黄证的病因病机。第199条论湿热发黄的成因及先期症状。阳明病里热蒸迫应汗出，若无汗，则热邪不得外泄；小便不利，则水湿不能下行。如此里热与水湿相合，湿热郁蒸则发黄。至于心中懊
，是郁热上扰胸膈所致。
第200条论阳明病误用火法致发黄。阳明本热，误用火法，使里热更炽，热邪上蒸，仅见额上微汗出；小便不利，乃湿与热合，气化不利。如此湿热熏蒸，故而发黄。
2.茵陈蒿汤证
【原文】
陽明病，發熱汗出者，此爲熱越①，不能發黄也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿②者，此爲瘀熱③在裏，身必發黄，茵陳蒿湯主之。（236）
茵陳蒿湯方
茵陳蒿六兩 梔子十四枚（擘） 大黄二兩（去皮）
上三味，以水一斗二升，先煮茵陳減六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黄從小便去也。
傷寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。（260）
【词解】
①热越：热邪向外发越。
②水浆：泛指饮料，如水、果汁、蔗浆之类。
③瘀热：指邪热郁滞。
【释义】
此2条论述发黄的机制及证治。第236条重在辨析阳明发黄的机制。阳明病发热汗出，热邪与水湿得以宣泄，湿热难以相结，故不能发黄。若但头汗出，至颈而止，身体无汗，是热不得外散；小便不利，则湿不得下泄。湿与热合，郁阻于内，即所谓“瘀热在里”，湿热熏蒸肝胆，胆汁不循常道，泛溢肌肤，则身必发黄。渴饮水浆，是湿热交阻，气化不利，津液不布，且热盛津伤。证属湿热郁蒸发黄，湿热并重，治用茵陈蒿汤清利湿热以退黄。
第260条补述湿热发黄的主症与特点。身黄如橘子色，是色泽鲜明，属湿热发黄，又称之为阳黄。腹微满，证明湿热内郁，病位偏里。与茵陈蒿汤方后注“一宿腹减，黄从小便去也”互为应合。
【方解】
茵陈蒿汤由茵陈蒿、栀子、大黄组成，方中茵陈蒿为君药，清热利湿退黄；栀子与大黄配伍，栀子清泻三焦而利小便，大黄泻热行滞而通肠腑。二便通利，前后分消，湿热尽去而黄自消，取效甚捷。茵陈蒿汤为历代退黄之名方。
【医案选录】
刘某，男，14岁。春节间食荤腥，又感外邪，始则发热恶寒，不欲饮食，小便黄赤，心中发烦，继则全身面目皆黄染，体疲无力，懒动懒言。脉弦而滑数，舌苔黄腻。此证为外感邪热与内湿相合，蕴郁不解而为黄疸。为疏：茵陈30g，大黄9g，栀子9g，凤尾草9g，土茯苓12g，草河车9g。此方加减进退，共服8剂，黄疸退。（刘渡舟.伤寒论通俗讲话［M］.上海：上海科学技术出版社，1980：96.）
3.栀子柏皮汤证
【原文】
傷寒身黄發熱，梔子蘖皮湯主之。（261）
梔子蘖皮湯方
肥梔子十五箇（擘） 甘草一兩（炙） 黄蘖二兩
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。
【释义】
本条论述身黄发热的证治。本条述症简略，只举出身黄发热，当是热邪偏重，应伴有心烦、口渴、苔黄等热症。证属湿热郁蒸发黄，热重于湿，治以栀子柏皮汤清泄湿热而退黄。
【方解】
本方由栀子、炙甘草、黄柏组成。栀子苦寒，清热利湿；黄柏苦寒，清热燥湿。二药过于苦寒，故用炙甘草甘缓和中，保护脾胃。
4.麻黄连轺赤小豆汤证
【原文】
傷寒瘀熱在裏，身必黄，麻黄連軺①赤小豆湯主之。（262）
麻黄連軺赤小豆湯方
麻黄二兩（去節） 連軺二兩（連翹根是） 杏仁四十箇（去皮尖） 赤小豆一升 大棗十二枚（擘） 生梓白皮一升（切） 生薑二兩（切） 甘草二兩（炙）
上八味，以潦水②一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内諸藥，煮取三升，去滓，分温三服，半日服盡。
【词解】
①连轺（yáo）：即连翘根。今多代用以连翘。
②潦（lǎo）水：指地面积存的雨水。
【释义】
本条论述阳黄兼表的证治。“瘀热在里”四字，说明本证仍然属于湿热郁遏于里的发黄证。只是治有麻黄、杏仁、生姜等解表药，所以一般认为当有发热、恶寒、无汗、身痒等表证，属阳黄兼表之证。故治以麻黄连轺赤小豆汤清热除湿退黄兼以解表。
【方解】
本方由麻黄、连轺、杏仁、赤小豆、大枣、生梓白皮、生姜、炙甘草组成。方用麻黄、杏仁、生姜辛温宣发，解表散邪；连轺、赤小豆、生梓白皮苦寒清热，除湿退黄；炙甘草、大枣甘平和中。本方梓白皮一般药房不备，可代以桑白皮。
【析疑】
对于本证的病机，还有一种认识，认为不能因为用了麻黄、连翘、生姜等表药，就印定是阳黄兼表证。《素问·汤液醪醴论》对于水湿证就有“开鬼门”之治法，仲景于《金匮要略》中就善于运用麻黄等解表药治疗水饮证。所以本证应是阳黄偏表证，即湿热偏结于肌表，用麻黄等开鬼门，散湿热，退黄疸。
【医案选录】
姬某，男性，45岁，干部，患慢性肾炎。诊其脉，大而数，视其舌黄而腻，问其起病原因，在8年前患皮肤湿疹，下肢多，鼠蹊部（注：即腹股沟）尤多，痒甚，时出时没，没时腰部有不适感，且微痛，久治不愈，做尿常规检查，蛋白（＋＋＋＋），红细胞25～30／HP，有管型，为慢性肾炎。中医辨证认为是湿疹之毒内陷所引起之肾脏病。中西医向以普通之肾炎法为治。历久无效，因根据病情，投予仲景麻黄连轺赤小豆汤以祛湿毒：麻黄6g，连轺12g，赤小豆24g，杏仁9g，甘草6g，桑白皮9g，大枣4枚（掰）。服4剂，未有汗，加麻黄量至9g，得微汗，服至10剂后，湿疹渐减，虽仍出，但出即落屑，而鼠蹊部基本不出，小便见清，易见汗，唯舌中心仍黄，脉数象减而大象依然。改用人参败毒散，服数剂后，湿疹基本消失，虽膝外侧有时出一两颗，搔之即破而消。化验尿蛋白（＋＋），红细胞1～15／HP。（中国中医研究院.现代著名老中医名著重刊丛书·岳美中医案集［M］.北京：人民卫生出版社，2005：21.）
（三）阳明虚寒证
【原文】
陽明中風，口苦咽乾，腹滿微喘，發熱惡寒，脈浮而緊，若下之，則腹滿小便難也。（189）
【释义】
本条论述阳明中风的主要脉症及治禁。阳明中风是指感受外邪，逐渐化热化燥，而尚未至阳明热盛或里实结聚的证候。发热恶寒，脉浮而紧，为太阳表邪未罢；口苦咽干，是邪气渐已化热，津液被伤；腹满微喘，属阳明里实渐成气机壅滞。此时表邪未罢，里实未成，故不可攻下。若误用下法，则表邪内陷，而腹满更剧；津液损伤，则小便难也。
【原文】
陽明病，若能食，名中風；不能食，名中寒。（190）
【释义】
本条以能食、不能食辨阳明中风与中寒。阳热杀谷，胃主腐熟，故病入阳明，可根据能食与不能食，辨析胃阳之盛衰，判断中风与中寒。风邪属阳，阳明中风，胃气从阳化热，阳热化谷，故能食。寒邪属阴，阳明中寒，胃气从阴化寒，阴寒主静，不能化谷，故不能食。
理解本条，应知常达变。中风能食，中寒不能食，言其常也。若论其变，有胃阳亢盛，燥屎内结而不能食者（第215条）；有中寒过盛，胃气衰败而反能食者（除中证）。
【原文】
陽明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕①，必大便初鞕後溏。所以然者，以胃中冷，水穀不别②故也。（191）
【词解】
①固瘕：因胃中虚冷，水谷不消而结积的病患。其特征为大便初硬后溏。
②水谷不别：大便中未消化食物与水液混杂在一起。
【释义】
本条辨阳明中寒欲作固瘕证。阳明中寒，除不能食外，本条又补充了小便不利与手足濈然汗出两症。中焦脾胃阳虚，不能正常转输津液下输膀胱，非但小便不利，反致水谷混杂于胃肠，形成大便初硬后溏的“固瘕”。故仲景自注其机制曰“所以然者，以胃中冷”。至于“手足濈然汗出”，因四肢禀气于脾胃，脾胃阳虚，所主津液乘虚外溢，故其汗必冷湿。
阳明实证亦有不能食与手足濈然汗出，但彼为燥热，常与燥屎、腹满、潮热、谵语、舌苔黄燥、脉沉实等同见；此为虚寒，则与小便不利、大便初硬后溏、苔白、脉沉弱等并见。
【原文】
陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其熱必噦。（194）
陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虚故也。（196）
陽明病，反無汗，而小便利，二三日嘔而欬，手足厥者，必苦頭痛。若不欬不嘔，手足不厥者，頭不痛。（197）
【释义】
以上诸条论述阳明中寒的辨证与治禁。第194条指出不可一见“不能食”就认为是燥屎所致而行攻下，当知“胃中虚冷”也可致不能食。若误用寒凉攻下，更伤其阳，势必导致胃阳衰败，浊阴上逆，而有哕逆之变，如《素问·宝命全形论》所言：“病深者，其声哕。”
第196条辨阳明病无汗身如虫行皮中状的机制。阳明阳气旺盛，蒸腾津液，本应多汗。阳明中寒则不然，阳气不足，蒸化无力，故反无汗，甚则出现身如虫行皮中状的症状。
第197条辨阳明中寒致水饮上逆之证。阳明中寒，阳虚无力蒸腾津液，故无汗。小便利，说明寒饮在中焦，而未影响膀胱之气化。“二三日”以下，是推论中焦寒饮所致之证候。寒饮上逆则呕；寒饮犯肺则咳；寒饮阻遏，阳失温煦，故手足厥冷；寒饮上犯清阳，则必苦头痛。若仅有胃中虚冷，无水饮上逆之患，则不咳、不呕、手足不厥，头也不痛。
【原文】
脈浮而遲，表熱裏寒，下利清穀者，四逆湯主之。（225）
【释义】
本条论述表热里寒的证治。脉浮主表热，脉迟主里寒。“下利清谷”乃里虚寒之证。此“表热”，即可为太阳表邪未罢，又可因虚阳外越，但不论哪种情况，皆宜“四逆汤主之”。阳明中寒，脾胃虚寒，腐熟不及，运化失职，则下利完谷不化。
阳明病之迟脉，见于寒热两证。阳明实证，燥屎内结，腑气壅滞，阻遏气血，脉来滞涩有力，是知此“迟”有涩滞不畅之意。阳明中寒脉迟，必脉来迟缓而无力。
【原文】
食穀欲嘔，屬陽明也，吴茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（243）
吴茱萸湯方
吴茱萸一升（洗） 人參三兩 生薑六兩（切） 大棗十二枚（擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。
【释义】
本条论述阳明中寒呕吐的证治。呕有寒热，其病在胃。热呕则其势急迫，寒呕则其势稍缓。本证食后泛泛欲呕，结合吴茱萸汤之治，其为寒呕无疑，乃阳明中寒，寒浊上逆所致。本证还应伴有不能食、舌淡苔白、脉迟等。
阳明寒呕，投以吴茱萸汤，原属对证，其呕当愈。今得汤“反剧”，其有两种可能：一是上焦有热，以热治热，气机上逆而呕吐加剧；二是寒浊凝聚胃口，在吴茱萸、生姜的辛散作用下，寒浊顺势上涌而出，亦是药物中病之兆。
【方解】
吴茱萸汤方中吴茱萸辛苦大热，温阳降浊；配以生姜散寒化饮，和胃降逆；人参、大枣温中补虚。四药配伍协同，功能温胃散寒，降逆止呕。
【医案选录】
徐某妻，40余岁，患头痛，时常发作，历四五年。因大便检查发现有血吸虫卵，接受锑剂治疗。仅两日，锑剂反应，头痛复发，呕吐甚剧，请余会诊。处方：横纹潞（潞党参）9g，吴茱萸6g，生姜9g，大枣3枚。嘱每日服1剂，连服3日。服后，头痛呕吐停止，完成锑剂疗程。经过数月追访，据云服药以后，头痛已不再发。（俞长荣.伤寒论汇要分析［M］.福州：福建科学技术出版社，1985：169.）
【原文】
陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩，必小便難，此欲作穀癉①。雖下之，腹滿如故，所以然者，脈遲故也。（195）
【词解】
①谷瘅（dān）：瘅同“疸”。因水谷之湿郁而发为黄疸。谷疸有湿热与寒湿之分，本证当属于后者，即所谓阴黄。
【释义】
本条论述阳明中寒欲作谷疸的证治及禁例。阳明病脉迟，当属中焦虚寒，脉必迟缓无力。阳明中寒证，不能进食过多，若强食过饱，脾胃无力运化，水谷郁于胃脘，则见微烦；清阳不升，则头眩；浊阴不降，故腹满；中焦阳气不能蒸化，水液不得正常输布，则小便难。此时若治疗不当，必因水谷湿邪内郁，久则将成谷疸之证。治当温运中阳、散寒除湿。若误用下法，则中阳衰败，寒湿愈甚，不仅腹满如故，甚至促使病情向更严重方向转化。