四、疾病诊断
（一）鼻窦炎
1.临床表现与病理 鼻窦炎是鼻部最常见的病变，可继发于感染、过敏、免疫状态改变或以上几种因素共同作用。临床主要表现为鼻塞、反复流涕、后吸性分泌物、头痛和面部疼痛、失嗅、鼻出血等，急性期可伴有发热。鼻窦炎按病程分为急性和慢性。急性鼻窦炎病程小于4周，有炎性反应，鼻窦黏膜肿胀，可出现气-液平面。慢性鼻窦炎病程大于12周，是由于急性鼻窦炎治疗不及时或不彻底，反复发作迁延而致。
2.影像学表现
（1）CT表现：为黏膜增厚和窦腔密度增高，若黏液或脓液聚集在窦腔可出现气-液平面；长期慢性炎症可导致窦壁骨质增生硬化、肥厚和窦腔容积缩小。窦腔软组织影内见不规则钙化提示并发霉菌感染。窦腔扩大，窦腔呈低密度影，增强扫描后周边强化，窦壁膨胀性改变，提示鼻窦黏液囊肿。CT对鼻窦炎的分型及分期具有重要意义（见图1-5）。
图1-5 鼻窦炎
（a）急性鼻窦炎，CT冠状面骨窗，示左侧上颌窦内软组织密度影，可见气-液平面（白箭头）；（b）慢性鼻窦炎，CT冠状面骨窗，示双侧筛窦（白箭头）及上颌窦内（双箭头）软组织影，双侧上颌窦内病变凹凸不平，窦壁骨质硬化；（c）霉菌性慢性鼻窦炎，CT横断面骨窗，示右侧上颌窦内充满软组织影，内见多发条样钙化，周围窦壁骨质未见明显破坏
（2）MRI表现：MRIT2WI窦腔常为较高信号，急性期T1WI表现为低信号，慢性期随着蛋白质含量在一定范围内逐渐增加，T1WI逐渐呈现高信号。增强后周边黏膜呈环形强化。
3.诊断与鉴别诊断 CT是首选检查方法，MRI可作为补充检查。在鼻窦炎诊断中需明确急性还是慢性。急性鼻窦炎，可根据典型的临床表现及影像上的鼻黏膜增厚和气-液平面确诊。慢性鼻窦炎一般无气-液平面，黏膜增厚严重，窦壁骨质硬化、肥厚。另外，在慢性鼻窦炎时常会有一些并发症，如骨髓炎、眼眶蜂窝织炎、鼻源性视神经炎、脑膜炎、硬膜外脓肿等，需注意诊断及鉴别诊断。
（二）鼻窦良性肿瘤
1.临床表现与病理 内翻性乳头状瘤是鼻腔、鼻窦最常见软组织起源的良性肿瘤，有局部侵袭性，多数单侧发病，男性多见，多发生于50～70岁，临床表现有鼻塞、流涕、鼻部出血、失嗅等。术后易复发，5%～15%的可发生恶变。
2.影像学表现
（1）CT表现：鼻腔外侧壁近中鼻道区域软组织肿块影，多呈分叶状，边界清楚，密度多较均匀，少数可伴钙化，增强后肿瘤多为均匀中度强化。邻近骨质受压变薄，局部可有侵蚀、破坏。病变易阻塞窦口鼻道复合体，引起继发性阻塞性鼻窦炎，窦腔内充以软组织影，增强扫描有助于区别肿瘤与继发炎性改变，肿瘤有强化。病变可侵入眼眶或前颅窝。肿瘤迅速增大，骨质破坏明显，应考虑有恶变可能。
（2）MRI表现：多数病变信号不均匀，表现为低到中等信号，中度强化，在T2WI或增强的T1WI上，病变内部结构呈现典型的“栅栏”状征象，是本病的特征性表现。
3.诊断与鉴别诊断 CT是首选检查方法，MRI检查可确诊，易区分肿瘤与伴发的阻塞性炎症，易显示肿瘤向鼻外生长的范围，尤其对伴发恶变的患者价值更大。依据肿块的位置、形状及MRI检查的“栅栏”状征象即可明确诊断。需与以下疾病鉴别诊断：（1）慢性鼻窦炎鼻息肉，一般无骨质破坏，T2WI多为明显高信号，增强后边缘强化。（2）真菌球，病变内多有点、条状钙化，MRIT2WI呈低信号，增强后内部无强化。（3）血管瘤，有明显强化。（4）黏液囊肿，窦腔膨胀性扩大。（5）恶性肿瘤，有明显骨质破坏。定性诊断需要病理学检查。
（三）鼻窦恶性肿瘤
1.临床表现与病理 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤较少见，包括上皮性、非上皮性恶性肿瘤和转移瘤。鳞状细胞癌约占鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的80%，其他包括未分化癌、小涎腺肿瘤、腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤等。鼻腔、鼻窦恶性肿瘤易阻塞鼻窦口，可引起阻塞性鼻窦炎。早期症状与慢性鼻窦炎相似，典型临床表现为面部疼痛和麻木、鼻塞和持续血涕、牙齿松动、突眼、溢泪及头痛。晚期肿瘤经常侵犯眼眶、颅内等邻近结构而产生相应的症状。
2.影像学表现
（1）CT表现：鼻腔或（和）鼻窦内软组织肿块，形态多不规则，边界多不清楚，一般密度较均匀，肿块较大时可有液化坏死。肿物呈侵袭性生长，恶性上皮性肿瘤随肿瘤的发展直接侵犯邻近结构，如眼眶、翼腭窝、颞下窝、面部软组织甚至颅内等。绝大多数有明显的虫蚀状或浸润性骨质破坏（图1-6），绝大多数肿瘤增强扫描后呈中度强化，囊变、液化坏死区无强化。不同部位恶性肿瘤的CT表现及诊断各具有一定特点。
图1-6 上颌窦瘤
右侧上颌窦内可见软组织密度影，窦壁见明显的虫蚀状破坏（白箭头），颧部软组织肿胀
（2）MRI表现：肿瘤通常在MRIT1WI和T2WI为中等信号，增强后多呈不均匀轻中度强化。阻塞性炎症在T1WI多为低信号、T2WI多为高信号，增强后炎症外周黏膜强化，中央不强化。因此，MRI增强检查有助于鉴别肿瘤和伴发的阻塞性炎症。
3.诊断与鉴别诊断 CT能够清晰显示骨质结构的异常，对恶性肿瘤的定性诊断有重要价值，也对鼻窥镜手术有重要指导作用。MRI易于区分肿瘤及伴发的阻塞性炎症，能够更准确清楚地显示肿瘤侵犯周围软组织的范围，对恶性肿瘤的治疗有重要价值。
（四）鼻部及鼻窦外伤
面部外伤为临床常见病，多累及鼻骨、鼻窦，导致鼻骨、鼻窦骨折。
1.影像学表现
（1）鼻部骨折：CT表现：鼻骨、上颌骨额突、泪骨骨质中断或（和）骨折片移位，骨折周围软组织肿胀，以鼻骨骨折最多见，泪骨骨折常累及泪囊窝。骨缝分离表现为相关骨缝增宽，两侧同名骨缝不对称，如鼻颌缝、鼻骨与上颌骨额突缝、上颌骨额突与泪骨缝分离或（和）错位。
（2）鼻窦骨折：CT表现：窦壁骨质中断、移位，窦腔内积血，黏膜肿胀增厚等改变。鼻窦骨折多为复合性骨折，骨折累及颅底和硬脑膜，形成脑脊液鼻漏。蝶窦位于颅底的中央，位置深在，毗邻结构重要，因此，蝶窦骨折后易伴有严重的临床表现，预后不良。
2.诊断与鉴别诊断 CT检查可准确显示骨折线、骨折片的移位以及骨折所累及的范围和周围软组织的情况。CT诊断时应注意可能出现的邻骨骨折及是否有不稳定性骨折，注意骨折线与正常骨缝的鉴别。MDCT薄层扫描、SSD后处理影像有助于其鉴别。