二、食管瘘
（一）概述
各种原因所致食管与气管、食管与纵隔、食管与大血管之间形成异常通道称为食管瘘。
（二）病因
食管-气管瘘与气管-食管瘘相同。后天性气管-食管瘘也可由气管导管气囊压迫气管、外科手术创伤、钝性损伤和异物引起。常见原因有肿瘤侵犯或食管癌、贲门癌、肺癌等手术引发的严重并发症，包括食管-气管瘘、食管-纵隔瘘、食管-胸腔瘘、食管-胃吻合口瘘、胸腔胃-气道瘘等。瘘所致的顽固性肺部感染及进食障碍是食管癌患者的主要死亡原因。
食管-胃吻合口瘘是食管癌或贲门癌手术后常见并发症，其发生率为2.5%～6.4%，死亡率高达38.1%～53.6%。其发生时间与发生原因有一定关系。早期瘘：＜3d，多因手术操作不当、吻合口封闭、不严吻合器械失灵等，其发生率约为10%；中期瘘：术后4～14d食管或胃壁小的坏死穿孔、缝线感染，组织愈合能力低下，其发生率为80%；晚期瘘：术后2周，常系局部缝线慢性感染形成吻合口周围小脓肿。
胸腔胃-气管（主支气管）瘘或是一种罕见病，或是一种未被广泛认识的常见疾病，近年对本病刚刚认识。食管癌趋向于广泛切除颈部或弓上吻合，因食管癌手术切除胃上提胸腔后，食管癌切除不彻底，术后肿瘤复发或对原食管床残留癌组织放射治疗，食管耐受放射剂量高达6000cGy，而胃的耐受量仅为3000～4000cGy，实施食管的放射剂量严重损伤胃，胃壁穿破，胃酸腐蚀气管或继发感染而损伤气管壁，出现胸腔胃气管瘘，胃内的胃酸、消化液等溢出进入气道和肺内，严重刺激肺引起化学性、腐蚀性、消化性肺炎，并继发严重、顽固性感染，预后极差。
（三）临床表现
食管-气管瘘临床表现与气管-食管瘘相同。食管-纵隔瘘一旦形成，往往合并纵隔脓肿，患者可于短期内死于顽固性纵隔感染、大出血或形成新的纵隔-气管瘘。食管-胃吻合口瘘临床表现：
1.消瘦、乏力、精神萎靡。
2.体温升高：38.5～39.8℃。
3.含有胃内容物的引流液（穿刺抽吸液）。
4.代谢紊乱：水+电解质+营养衰竭。
5.合并肺部炎症。胸腔胃-气管（主支气管）瘘常因胃酸刺激气道出现烧灼样刺激性呛咳，平卧位加重，进食后加重，患者强迫坐立位。
（四）介入治疗
1.适应证 介入治疗主要适用于食管-气管瘘、食管-纵隔瘘、食管-胃吻合口瘘、胸腔胃-气管（主支气管）瘘。
2.治疗方法
（1）气管-食管瘘：对于瘘口较小者可以采用经鼻-瘘口置入瘘腔引流管行脓腔外引流，同时置入十二指肠营养管给予营养支持。对于瘘口较大者，术后3周之内给予十二指肠营养管营养支持，3周以后可置入食管覆膜支架（图3-21），有脓腔形成者同时联合脓腔外引流。
图3-21 气管-食管瘘患者
A.水剂造影后可见对比剂沿吻合口瘘口流入支气管内；B.置入覆膜支架后气管瘘消失
（2）食管-纵隔瘘：关键技术是经鼻腔插入5F直头侧孔导管，通过食管瘘口进入纵隔脓腔，交换于脓腔内，经导管抽吸脓腔内容物送细菌培养。经导管造影确认导管头端位于脓腔下极，并反复利用抗生素生理盐水冲洗脓腔后，外固定导管，保留导管便于连接负压鼓负压抽吸引流。同时经口腔、食管狭窄段进入胃腔，经造影证实导管位于胃腔内，交换加强导丝，沿导丝送入食管支架递送系统，于原病变下方20mm处开始缓慢释放支架，支架上端至少位于瘘口上30～40cm，支架覆盖引流管。食管狭窄严重而支架递送系统无法通过时，可使用直径10mm的球囊导管预扩张狭窄段。复查造影了解支架膨胀程度和食管通畅情况，有无对比剂外溢等现象。也可经引流管注入对比剂后行胸部薄层CT检查，确定脓腔的具体位置、大小以及与周围脏器的毗邻关系。
（3）食管-胃吻合口瘘：介入治疗术前准备：①实验室检查：血常规、肝功能、肾功能、电解质、心电图、传染病抗体等。②食管造影：了解瘘口的部位、大小、正常段食管长度、管径等。③胸部薄层CT：进一步了解瘘口的部位、大小、胸腔及肺部情况。④加强营养：肠内营养静脉滴注营养药物，肠外营养，三管法（空肠营养管、胃降压管，经鼻脓腔引流管）。⑤纠正水电解质紊乱，对症处理。⑥器械准备：支架、导管、导丝、开口器、引流管。
介入治疗方案：①空肠营养管、胃减压管；经鼻脓腔引流管置入。②食管-胃吻合口瘘专用封堵内支架-蘑菇状覆膜内支架即专用吻合口堵瘘支架（韩氏内支架）。
（4）胸腔胃-气管（主支气管）瘘：介入治疗以专用的覆膜内支架经气道封堵瘘口。胸腔胃-气管瘘以管状覆膜内支架封堵治疗，胸腔胃-主支气管瘘以分支型覆膜内支架封堵治疗。支气管置管灌洗肺部炎症和有效消炎抗感染治疗。
3.术后处理 对于行脓腔引流者，术后根据脓腔大小使用10～50mL抗生素生理盐水经引流导管反复缓慢冲洗回抽脓腔，直至回抽脓腔液体不混浊，然后注入甲硝唑注射液或阿米卡星0.29与生理盐水混合液5～15mL，保留30min后连接负压抽吸，也可反复冲洗后直接负压抽吸，1～2次/d。观察引流液的颜色、混浊程度，记录24h引流量。适时经引流管造影观察脓腔缩小程度，待引流管下段脓腔完全闭锁后及时调整引流管位置。使其下端位于尚未闭锁的脓腔下段，直至引流物消失脓腔闭锁、引流管完全拔出。待患者体质恢复，积极治疗原发肿瘤。支架植入者术后处理需禁食直至造影确认瘘口完全封堵后，才可开始进食。余处理食管狭窄支架植入类似。
4.并发症及其处理 与食管支架植入相似。
5.疗效 食管或气管覆膜内支架封堵食管瘘是一种行之有效的方法，支架置入方便，疗效肯定；及时置入食管或气管覆膜内支架封堵瘘口，可有效控制呛咳、感染，对合并局部脓肿者同时联合脓腔冲洗引流可有效改善感染症状，促进瘘口愈合。