二、硬脑膜下血肿
硬膜下血肿（Subduralhematoma）是原发性脑外伤的一种表现，占脑外伤的10%～20%，常见于儿童，是脑外伤致死的主要原因。有报道，死亡率为50%～85%。但在部分老年人，硬膜下血肿可以无明确的外伤史。
（一）病理
由于外力作用，导致横跨硬脑膜的桥静脉撕裂，血液在硬膜下积聚，同时多合并蛛网膜的损伤，使脑脊液进入到硬膜下腔，形成硬膜下腔内血液和脑脊液的混合肿块。20%～30%的慢性硬膜下血肿患者有反复出血的证据，其原因可能是皮层静脉通过硬膜下腔时被拉长破裂，或血肿颅板形成的血管化假膜破裂。
硬膜下血肿发生于硬膜与蛛网膜之间。95%位于幕上，额顶部和颅中窝是最常见的位置。85%的硬膜下血肿为单侧。与硬膜外血肿不同的是，硬膜下血肿有15%为双侧性并可以越过中线进入对侧。
（二）临床表现
急性硬膜下血肿临床上病情较重，通常发生于严重颅外伤后，有严重意识障碍，发展迅速。由于多合并严重脑挫裂伤，常缺乏局部定位症状，出现中间清醒期或意识好转期者较少。以颅内压增高、病灶侧瞳孔散大、对侧轻瘫出现最为重要。腰椎穿刺均为血性脑脊液。
亚急性硬膜下血肿临床表现与急性者相似，相对来讲症状出现较晚。
慢性硬膜下血肿患者年龄较大，只有轻微的外伤史而往往被忽略。外伤后的特征性表现是无脑膜刺激症状，仅有钝性头痛及轻度眩晕。一般多在损伤后数月乃至数年才出现颅内压增高和脑压迫症状。当临床上发现一些智能正常的老年人近期内出现明显健忘，反应迟钝，淡漠无欲，表情呆滞并有行为怪异，即应想到本病可能。
（三）CT表现
1.三期表现
（1）急性期：伤后3d内。一般呈均匀高密度的新月形（图2-8A），血肿可跨颅缝，但不超过中线。占位效应著，常伴脑挫裂伤，可形成脑疝。有3种非典型表现：①血肿密度不均：可能与急性出血还未凝固、凝血早期血清外溢或蛛网膜破裂脑脊液进入硬膜下有关。②血肿呈梭形表现：可能与出血没有及时散开有关。③血肿同侧侧脑室扩大：可能与同侧室间孔被迅速挤压梗阻所致。此外，多不伴骨折，但骨折后硬膜撕裂也可形成急性硬膜下血肿。
（2）亚急性期：伤后4d～3周内。血肿可逐渐变为等密度，而表现为皮质区均匀受压，脑沟消失，灰白质交界处被均匀向内推移。但双侧均有血肿，中线推移可不著。亚急性血肿的较早期出现细胞沉淀效应可出现密度上低下高的液体界面。
（3）慢性期：伤3周后。此时血肿包膜形成，凝血块液化，逐渐变成液性低密度（图2-8B），血肿壁机化增厚或钙化。血肿内肉芽组织增生、机化形成包膜，故可见慢性硬膜下血肿有分隔表现。
2.等密度硬膜下血肿 平扫表现为中线结构及脑室受压移位、变形，脑沟、裂池变窄消失、灰白质界面内移等，均属间接征象（图2-8C）。增强扫描可显示血肿的位置、大小、形态而确诊。
图2-8 硬膜下血肿
A.急性期硬膜下血肿，病灶位于左侧额顶骨内板下；B.慢性期硬膜下血肿，病灶位于左侧额顶枕骨内板下，有密度上低下高的液体界面；C.慢性等密度硬膜下血肿，病灶位于左侧额顶枕骨内板下和右侧额部