五、介入治疗
PE治疗的目的包括：度过危急期；缩小或消除血栓；缓解栓塞引起心肺功能障碍；防止再发。PE介入治疗主要包括导管内溶栓、导管血栓捣碎术、局部机械消散术、球囊血管成形术、腔静脉滤器置入术等。
1.适应证
（1）急性大面积PE。
（2）血流动力学不稳定。
（3）溶栓疗法失败或禁忌证。
（4）人工心肺支持禁忌或不能实施者。
（5）具有训练有素的导管操作者。
（6）尤其对心源性休克或右心功能不全患者，介入治疗是应考虑的紧急救治方法。
2.禁忌证 主要同溶栓禁忌证，包括2个月内的脑出血、头颅手术、10d以内的大手术、重症高血压、活动性出血、难以控制的血液疾患、重症肝功能不全、肾功能不全、妊娠、分娩10日以内。
3.术前准备和器械选择
4.介入治疗方法 急性PE的介入治疗安全性较高、技术难度不大，是一种有效方法，有着广阔的研究前景，但仍有待于进一步的补充与完善，特别是碎栓、吸栓的导管装置还有待于改进和创新。PE介入治疗主要包括以下几个方面。
（1）导管内溶栓：肺动脉内局部用药特别是小剂量时可减少出血并发症，但局部治疗的不利方面是需要通过肺动脉导管，故现已多采用外周静脉给药方法。
（2）导丝引导下导管血栓捣碎术：可采用猪尾导管、clot buster、Hydrolyser导管及改良的hydrolyser导管，结果发现在PE的治疗中，这四种装置均有效。猪尾导管虽然较简便，但同其他三种装置比较而言，它相对费时、粉碎栓子的效果弱。
（3）局部机械碎栓术（amplatz thrombectomy device，ATD）：是一种机械性的血栓切除装置，利用再循环式装置可以将血栓块溶解成13μm的微粒。应用ATD进行的肺动脉血栓切除术适用于致命性PE、循环低血压者、不伴低血压的急性右心扩张者、有溶栓禁忌证者，其最适于中心型栓子，对新鲜血栓有较好疗效且无须完全溶解血栓。
（4）球囊血管成形术：通过球囊扩张挤压血栓使得血栓碎裂成细小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性PE合并肺动脉狭窄，球囊扩张还可使管腔扩大，必要时行支架置入术。
（5）导管碎栓和局部溶栓的联合应用：用旋转猪尾导管破碎巨大血栓同时局部应用溶栓剂，48h后肺动脉平均压明显下降，有效率为60%，死亡率为20%。经股静脉插管，经右心房-右心室到达双侧肺动脉，造影可显示肺动脉血供情况。发现血栓后可将导管置于血管内，将血栓捣碎，并用注射器反复抽吸，将血栓抽出，恢复肺动脉血流，对于较小肺动脉分支内血栓则无法碎栓抽栓，可经导管注入尿激酶接触溶栓。
（6）一些介入治疗的方法，如电解取栓术、负压吸引取栓术等。
（7）腔静脉滤器置入术（IVC）：对深静脉血栓普通人群，目前不推荐系统使用IVC。另一方面，当有抗凝绝对禁忌证和同时有高度深静脉血栓再发风险时可以使用IVC，如近期有颅内手术或其他大手术。孕妇在分娩前几周可能有广泛的血栓形成，也可以考虑使用可回收IVC。一旦使用抗凝剂是安全的时候，可回收IVC应该被撤走。
应严格掌握IVC的适应证和禁忌证，目前的研究表明IVC并未延长首次出现静脉血栓栓塞患者的生存率，而且虽然IVC可以减少PE的发生率，但并未降低DVT的复发率，因此安置滤器后应长期口服华法林，维持INR在2.0～3.0。
随访并发症和远期疗效。安置滤器后可能出现下肢静脉淤滞、阻塞及滤器移行、脱落和静脉穿孔等并发症。
5.术后处理 急性PE患者要求绝对卧床2周左右，术后需继续维持呼吸道通畅及必要的内科治疗。溶栓结束后4～6h测定APTT，如APTT在基础值1.5～2倍以内，即给予低分子量肝素。对于溶栓治疗患者应密切观察并发症的发生情况，同时抗凝患者应注意差异和定期检测血细胞凝集指标以调整药量。直到INR达到目标值后才可逐步活动。保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是DVT患肢。临时滤器置入患者则需要掌握取出滤器的适应证和时机把握。
6.并发症 溶栓、碎栓治疗主要并发症为出血、溶血性、出血性黄疸。溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率为5%～7%，致死性出血约为1%。其他不良反应还可能有发热、过敏反应、低血压、恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。抗凝治疗并发症包括出血、肝素诱导的血小板减少症、肝素过敏反应和皮肤坏死。
7.疗效评价 介入治疗急性PE，其对象一般均为重症患者，临床大样本的报道少见。急性大面积PE采用导管血栓吸引术和导丝血栓破碎术有显著的临床疗效，对肺动脉造影确定诊断的急性大面积PE症患者实施血栓抽吸，术后肺动脉收缩压可明显下降，心每搏输出量增加，表明对有适应证的患者实施介入疗愈早，其生存率愈高。
发病初期病情重危的急性PE患者，如果能渡过急性期，其预后较好。早期导管介入性治疗对改善患者的状态和维持血流动力学的稳定有较大意义。