五、介入治疗
1.适应证
（1）四肢血管局灶性损伤，非完全性横断，导丝能经过损伤处，远端有流出道。
（2）四肢创伤引发的假性动脉瘤、动静脉瘘形成。
（3）骨盆骨折大出血。
（4）四肢动脉损伤外科修补术后吻合口狭窄。
2.禁忌证
（1）动脉离断性损伤。
（2）管损伤处临近重要分支动脉（如临近椎动脉的锁骨下动脉损伤）。
3.术前准备和器械选择
（1）术前应用镇静、止痛剂。因为外伤患者往往伴有剧烈疼痛或情绪反应激烈，采取镇静、止痛措施，让患者安静下来，有利于介入治疗。
（2）常规行血常规、凝血常规检查。
（3）根据X线、CT或B超等影像资料，判断可能出血的部位和严重程度，以便于首先插管至出血的血管。
（4）术前谈话。将手术的重要性、术中、术后可能出现的并发症和不良反应详细向患者家属讲明，在患者或家属同意后方能进行手术治疗。
（5）器械准备。导管、导丝、栓塞剂、覆膜支架、手术包和心电监护等。同时开放静脉通道，以便输液、输血等急救。
4.操作步骤 对于急性出血，因大量失血或血肿压迫可使动脉搏动消失，穿刺定位困难，可做盲穿。血管损伤的造影表现为损伤部位对比剂外溢、假性动脉瘤、动静脉瘘和血流中断等。
对于骨盆外伤引起的出血，应先在腹主动脉分叉处造影，从整体上了解盆腔动脉的情况，再选择性进入髂内动脉及其分支，行二次造影明确出血部位和血供情况；对于局部出血应将超选择性插管置入出血动脉再行栓塞。骨盆外伤的广泛出血，可将导管置于髂内动脉主干，释放栓塞剂。栓塞后损伤血管处无明显对比剂外溢，扩容升压后生命体征稳定，表示栓塞成功。
对于假性动脉瘤，瘤腔和破裂口较小可采用经导管瘤内填塞术治疗，多采用不锈钢圈或电解可脱离铂金圈作为填塞材料；若阻断载瘤动脉不至于对远端器官造成严重缺血性损害时，可考虑行动脉瘤两端动脉干栓塞术；覆膜支架置入可将瘤腔与血管隔离（图3-16）。
图3-16 外伤性动静脉瘘的介入治疗
患者，女，86岁，有股动脉穿刺史（冠状动脉造影），右股动脉造影显示股浅动脉起始端股动脉-股静脉瘘（A）；放置覆膜支架Wallgraft8mm×20mm后造影显示动静脉瘘封闭（B）
5.术后处理
（1）密切关注病情变化，监测血压、脉搏等生命体征变化。
（2）补液、输血（根据血常规情况决定）、止血、抗感染、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，加强支持和对症等治疗。
（3）治疗外伤所引起的骨折、脏器损害等。
6.并发症及处理
（1）栓塞后再出血：有少数患者栓塞后出血停止，但术后又出现大出血，原因可能有三个方面：①栓塞了主要出血动脉，而一些小分支出血未注意到，术后随着血压平稳，小分支出血成主要问题。②栓塞剂再通，因为明胶海绵颗粒可以被吸收，血管再通，一般在2周左右，这种情况较少见。③在多发骨折患者，栓塞止血后，在搬动过程中，骨折端再次损伤血管，又出现大出血。
（2）栓塞后再次出血，仍然可以使用介入栓塞止血。对于较大的动脉出血，可以考虑使用弹簧圈栓塞，血管不容易再通；患者术后运送的过程中一定要小心，搬动动作要轻柔，以免再次大出血。
（3）穿刺部位血肿：是穿刺和插管最常引起的并发症，特别是大出血的患者；少数合并凝血功能障碍者，更容易出现，要加以重视。血肿不大时往往可以自行吸收，对患者影响不大。但血肿早期不要热敷，以免促进渗血，待术后24～48h后才可热敷。
（4）血管痉挛：是血管介入治疗中较常见的并发症，表现为肢体疼痛、缺血、麻木、皮肤苍白。主要是导管进出刺激动脉引起，这种并发症能导致血流速度减慢，如处理不及时可能导致动脉内血栓形成，继而造成肢体坏死。一旦发现立即采用2%利多卡因或罂粟碱30mg动脉注射，多可缓解。
7.疗效评价 四肢血管损伤的患者全身情况往往较差，传统外科开放手术进行血管修复重建需在全麻下进行。术中如何迅速解剖出损伤血管并完成止血、修复，对血管外科医生而言仍是巨大挑战。随着介入治疗技术的发展，血管损伤的传统开放手术已经有相当一部分被腔内修复手术所取代。实践证明，腔内修复手术具有创伤小、手术时间短、操作简单、术后恢复快等优点，大大提高了血管损伤的救治成功率，但仍需严格遵循相应的适应症以确保介入手术安全有效。对于未成年患者、血管内径较细以及跨关节处血管损伤，选用覆膜支架应慎重。