六、介入治疗
介入治疗由于创伤小，恢复快，尤其适用于高龄以及全身情况差无法耐受传统手术者，具有良好的临床应用前景。其治疗方式主要有覆膜支架置入术和开窗术。
1.覆膜支架置入术
（1）治疗机制：通过人工血管覆膜内支架封闭内膜破口，阻断血液进入假腔，保持血流从真腔经过，使假腔内血栓逐渐形成。
（2）适应证与禁忌证：DeBakeyⅢ型（Standford B型）主动脉夹层，无绝对禁忌，只要是主动脉夹层动脉瘤未曾破裂的患者都可考虑腔内治疗，特别适用于老年人。
（3）操作技术
①术前积极控制患者血压，尽量维持循环的稳定，在支架释放时，应控制性降压至90mmHg左右，以防支架释放困难或移位。
②左侧股动脉或肱动脉穿刺，行主动脉造影，然后标记近端破口及左锁骨下动脉和颈总动脉开口，明确真假腔关系，以及真腔狭窄部位、范围、破口位置、真假管径等。
③腹股沟区做皮肤切口，暴露股动脉并置入导管鞘以建立手术入路，将加硬导丝经主动脉真腔置入升主动脉。
④将选用的覆膜支架及输送系统用肝素盐水冲洗，并排出其中空气。沿超硬导丝将支架输送系统送至内膜瓣破口近心端。在透视下释放支架，以支架的覆膜部分覆盖内膜破口。
⑤支架置入后再行主动脉造影，观察支架展开情况、内膜瓣破口封堵情况以及主动脉弓重要分支血流情况。
⑥术毕拔管，缝合股动脉（图3-3）。
图3-3 主动脉夹层（DeBakeyⅢ型）腔内修复术
A.主动脉造影显示夹层破口位于左锁骨下动脉开口以远3cm胸主动脉；B.覆膜支架及输送系统进入主动脉弓、降主动脉处，定位；C.释放支架后主动脉造影显示支架开放良好，破口封堵成功，左锁骨下动脉血流正常
（4）术后处理：绝对卧床休息，严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，控制血压在100～120mmHg。控制心率在60～70次/min。低脂饮食；稳定情绪；适量运动；每年复查一次CTA，观察腹主动脉的直径有无变化。服用改善血管质量的药物：他汀类药物（辛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀）改善动脉粥样硬化，肠溶阿司匹林抗血小板聚集。
（5）并发症
①升主动脉夹层：升主动脉夹层无疑是最严重的并发症，最严重的结果是升主动脉夹层破裂，心脏压塞而导致死亡。其原因如下：a.头端裸支架，覆膜支架头端的裸金属支架与主动脉壁紧密接触，随着动脉的搏动，两者会有一定程度的摩擦，可能造成新的破口。b.术中操作，各种导丝、导管及输送器可能造成主动脉内膜的损伤。c.支架选择过大，覆膜支架越大，其径向张力越大，可能造成主动脉损伤。d.患者本身血管壁的条件，患者有结缔组织病时，其自身血管壁较脆弱，不能承受覆膜支架支撑。
②原发破口未完全封闭：有些术后内漏的患者，其假腔可长期保持通畅，其内可部分形成血栓，降主动脉直径受影响可增大亦可不增大。有些术后内漏患者内漏可消失，假腔内完全形成血栓。支架内漏是较为常见的并发症，内膜破口越大，离左锁骨下动脉开口越近，越容易产生内漏。即便将左锁骨下动脉开口完全封闭，也不能完全避免内漏。
③脑血管意外：有些患者可于术中发生脑梗死而导致偏瘫。发生严重并发症的患者可出现脑出血而死亡，多发生于术后血压较高的患者。术中脑梗死发生原因不明，可能与术中动脉硬化斑块脱落和术中控制性低血压有关。术后脑出血与高血压有关。主动脉夹层的患者往往合并高血压、动脉硬化。
（6）疗效评价：介入治疗StandfordB型主动脉夹层与传统手术相比具有微创的优点，缩短了手术时间和住院时间，有利于患者术后体质恢复，从而提高了患者术后生存质量。腔内修复术与传统手术治疗StandfordB型主动脉夹层在远期疗效的比较还有待于进一步随访观察。
2.介入开窗术
（1）治疗机制：在夹层内膜瓣片上穿刺并球囊扩张开窗，然后远端内支架置入，人为地造成真假两腔的相通，从而减少假腔内压力，达到避免破裂、改善远端血供的效果。
（2）适应证：不适合覆膜支架置入内膜瓣破口封堵的DeBakeyⅠ、Ⅲ型主动脉夹层，但假腔内应无或仅有少量附壁血栓。
（3）禁忌证：①DeBakeyⅡ型。②DeBakeyⅠ、Ⅲ型假腔内大量血栓形成和近端有假性动脉瘤形成者。③髂动脉严重迂曲，双侧股动脉受夹层累及。④凝血机制障碍和肝、肾功能衰竭者。
（4）器材准备：①心房间隔穿刺针：主要用于穿通真假腔之间的内膜瓣。②球囊导管：直径大小主要根据病变情况和术式及正常主动脉管径选择，一般选用12～16mm的球囊导管。③支架：直径可依已选用的球囊导管而定，长度应在4～6cm。
（5）操作技术
①经未受夹层累及的股动脉穿刺，置入8～10F导管鞘，并送入超滑导丝越过拟行开窗术的穿刺部位，沿导丝送入房间隔穿刺针外套管，然后退出导丝，测真腔内压力，并将心房间隔穿刺针沿套管送至开窗部位。开窗部位应选择在夹层病变远端真腔狭窄处，这样既可提高穿刺的安全性，又可有效地缓解远端缺血症状。
②透视下将穿刺针尖方向调整至与内膜瓣相垂直的方向，然后逐步推进穿刺针，当有落空感或针尖已前行1.0～1.5cm时，经针芯注入对比剂，观察是否进入假腔。
③固定穿刺针并推送穿刺针外套管进入假腔，退出穿刺针，再将导丝沿套管送入假腔，送入造影导管，行假腔造影，并测假腔内压力。
④置换超硬导丝，送入球囊导管，球囊中心置于内膜瓣穿刺处，充盈球囊，反复扩张数次。
⑤撤出球囊导管，测量真假腔内压力，行主动脉造影，观察假腔内血流是否经内膜窗进入真腔。
⑥如分流不佳，应在内膜窗处留置非覆膜支架一枚，避免开窗口内膜瓣片的弹性回缩。
⑦术毕，拔管加压包扎。
（6）并发症：①主动脉破裂：夹层的外壁薄，当内膜瓣开窗术中穿刺针损伤主动脉壁时，可能发生主动脉破裂出血。应立即实施外科急诊手术，修复破口。②远端动脉血栓栓塞：术中及术后可能出现假腔内血栓部分脱落，栓塞远端动脉。一旦发生应积极行PTA及局部动脉内溶栓治疗。
（7）疗效评价：介入开窗术应用较少，从目前的报道来看，患者术后减压效果良好，症状有明显缓解，原本受损的内脏和肢体血供也得到恢复，而且术后并发症少。