四、结核性脑膜炎
结核性脑膜炎（tubercular meningitis，TBM）是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。常继发于粟粒结核或其他脏器结核病变。除肺结核外，骨骼关节结核和泌尿生殖系统结核常是血源播散的根源。部分病例也可由于脑实质内或脑膜内的结核病灶液化溃破，使大量结核杆菌进入蛛网膜下隙所致。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。既往以小儿多见，常为肺原发综合征血源播散的结果，或全身性结核的一部分。成年发病率占半数以上，以青年发病率较高，但也可见于老年。有结核病史者在儿童中约为55%，在成人中仅为8%～12%。在发展中国家，由于人口流通和居住、营养条件等问题，结核病仍然多见。而且耐药性的发生、AIDS发生结核性脑膜炎，故中枢神经系统的结核仍然应该引起重视。
（一）病因
结核杆菌侵入淋巴系统进入局部淋巴结，因菌血症经血行播散进入脑膜和脑实质，包括室管膜下等部位，并在此复制。当宿主免疫功能降低或因年老，病灶内的结核菌激活而破入蛛网膜下隙，随脑脊液播散，历时数天至数周即可引起结核性脑膜炎。
结核性脑膜炎多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。北京儿童医院1964—1977年所见1180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。在这14年，从152例结脑的病理解剖发现，有全身其他脏器结核病者143例（94%）；合并肺结核者142例（93.4%）（其中以粟粒型肺结核占首位）；合并肝脾粟粒结核约占62%，肾粟粒结核41%，肠及肠系膜淋巴结核约占24%。
（二）病理改变
脑部肿胀，软脑膜呈弥漫性混浊，灰黄色浆液纤维素性渗出物遍布其下，以脑底部桥池、视交叉池及额叶底部最为显著。炎性渗出物侵入脑神经鞘可包绕并挤压神经纤维。镜下可见软脑膜弥漫性炎细胞浸润，以单核、淋巴细胞为主，并有少量巨噬细胞及浆细胞。软脑膜可查见散在的粟粒状结核结节，多由数个多核巨细胞、大量单核细胞及成纤维细胞组成，并有少量浆细胞，后者多见于较晚期。此外，结节内常有干酪样坏死物质。大脑实质水肿，有时可见结核瘤，但其成因尚未明确。室管膜及脉络丛均可显示炎性反应或结核结节。软脑膜血管及脑实质内的小动脉常有血管炎性改变，炎性过程由外膜开始，破坏弹力纤维并引起血管内膜炎，进一步引起血管闭塞、脑梗死或出血。
（三）临床表现
1.典型结核性脑膜炎的临床表现可分为三期
（1）前驱期（早期）：约1～2周，一般起病缓慢，在原有结核病基础上出现性情改变，如烦躁、易怒、好哭，或精神倦怠、呆滞、嗜睡或睡眠不宁，两眼凝视，食欲不振、消瘦，并有低热、便秘或不明原因的反复呕吐。年长儿可自诉头痛，初可为间歇性，后持续性头痛。婴幼儿表现为皱眉、以手击头、啼哭等。
（2）脑膜刺激期（中期）：1～2周主要为脑膜炎及颅内压增高表现。低热，头痛加剧可呈持续性。呕吐频繁、常呈喷射状，可有感觉过敏，逐渐出现嗜睡、意识障碍。典型脑膜刺激征多见于年长儿，婴儿主要表现为前囟饱满或膨隆、腹壁反射消失、腱反射亢进。若病情继续发展，则进入昏迷状态，可有惊厥发作。此期常出现颅神经受累症状，最常见为面神经、动眼神经及展神经的瘫痪，多为单侧受累，表现为鼻唇沟消失、眼睑下垂、眼外斜、复视及瞳孔散大。眼底检查可见视神经炎，视乳突水肿，脉络膜可偶见结核结节。
（3）晚期（昏迷期）：1～2周意识障碍加重，反复惊厥，神志进入昏睡甚至昏迷状态，曈孔散大，对光反射消失、呼吸节律不整，甚至出现潮式呼吸或呼吸暂停。常有代谢性酸中毒、脑性失铁钠综合征、低钾积压症等，水、电解质代谢紊乱。最后体温可升至40℃以上，终因呼吸循环衰竭而死亡。
2.非典型结核性脑膜炎
（1）较大儿结脑多因脑实质隐匿病灶突然破溃，大量结核菌侵入脑脊液引起脑膜的急骤反应。起病急，可突然发热、抽搐，脑膜刺激征明显，肺及其他部位可无明显的结核病灶，易误诊为化脓性脑膜炎。
（2）有时表现为颅内压持续增高征象，低热、进行性头痛、逐渐加剧的喷射呕吐可见视神经乳头水肿及动眼、外展、面神经受累症状，易被误诊为脑脓肿或脑肿瘤。
（3）因中耳、乳突结核扩散所致者，往往以发热、耳痛、呕吐起病，易误诊为急性中耳炎，出现脑膜刺激征时易误诊为中耳炎合并化脑，如出现局限性神经系统定位体征时，则易误诊为脑脓肿。
（4）6个月以下的小婴儿，全身血行播散性结核时，可继发结脑，或同时发生结脑，发热、肝脾淋巴结肿大，可伴有皮疹。
（四）CT表现
脑膜炎表现：平扫基底池、大脑外侧裂池密度增高，增强扫描示基底池及凸面脑膜可强化，并可见小的结核结节，还可出现脑水肿、脑积水和脑梗死。国外有学者认为大脑中动脉周围的串珠样或粗毛刺状强化提示血管感染可能，预示着可能出现脑梗死。结核性室管膜炎表现为沿侧脑室边缘的线状强化。脑积水是小儿结核性脑膜炎最早的异常表现（可在4d出现），其次为脑梗死（可在3d出现）。此外，可并发脊髓脊膜损害。总之，与其他脑膜炎表现相似，需密切结合临床诊断。