二、胶质母细胞瘤
胶质母细胞瘤（Glioblastoma）可以由弥漫性或间变性星形细胞瘤、混合性星形-少突胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜进展而来，即所谓继发性胶质母细胞瘤；但更常见的是一经发现就诊断为胶质母细胞瘤而无先前较低级别肿瘤的临床证据，即所谓原发性胶质母细胞瘤。因为继发性胶质母细胞瘤最常由较低级别的星形细胞瘤进展而来，而且在胶质母细胞瘤中常可以发现星形细胞分化的证据。所以，在病理分类中归为星形细胞瘤。胶质母细胞瘤病理表现具有明显的不均匀性，通常又称为多形性胶质母细胞瘤的。在病理分类中胶质母细胞瘤还包括二种特殊的病理亚型：肿瘤中巨细胞占优势的巨细胞胶质母细胞瘤和肿瘤中存在血管基质成分的胶质肉瘤。胶质母细胞瘤及其亚型均属WHOⅡ级肿瘤。
胶质母细胞瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，约占所有颅内肿瘤的10.2%，占神经上皮肿瘤的22.3%，也是最常见的成人幕上脑肿瘤，可以发生在任何年龄，但是约2/3的病例集中在30～50岁，发病的性别分布为男∶女=2～3∶1，男性发病优势在老年人更明显。
胶质母细胞瘤可以发生在中枢神经系统的任何部位，但最常发生于大脑半球的深部白质，额颞叶同时受累尤其典型。肿瘤浸润常延伸到病变邻近的皮质、基底核和对侧半球。脑室内胶质母细胞瘤非常少见。脑干胶质母细胞瘤一般发生在儿童，也非常少见。小脑和脊髓均属少见发病部位。
（一）病理
肿瘤好发于大脑半球白质内，浸润生长，大多数肿瘤境界不清。肉眼观察，通常为不均一的团块样结构，混杂有实体、囊性、坏死和出血区域。中心坏死有时可以占据大部分的肿瘤组织。肿瘤的不断增大是肿瘤向邻近组织浸润和自身膨胀性生长的结果，常可造成受累脑结构的肿大和组织构筑的破坏。有些肿瘤位于浅表并同软脑膜和硬脑膜粘连，这种肿瘤经常富含胶原，有时被误认为是转移性肉瘤或脑膜瘤。少数肿瘤因生长迅速而使周围组织受压出现软化和水肿，表现“假包膜”现象，可被误以为境界清楚，其实肿瘤已超出边界浸润生长。
1.组织病理 胶质母细胞瘤主要由分化程度低、多形性明显，胞核的非典型性突出、有丝分裂活跃的高度间变的胶质细胞组成；肿瘤的细胞密度高；肿瘤中可见明显的微血管增殖和（或）坏死。胶质母细胞瘤病理诊断的确立主要依靠上述组织学形式，而不是鉴别肿瘤中存在某种细胞类型，其中微血管增殖和（或）坏死是最基本的诊断特点。胶质母细胞瘤局部不均一性明显，为仅依靠立体定向活检进行病理诊断带来很大困难。
多形性胶质母细胞瘤非常富有变化，肿瘤中可见多核巨细胞、肥胖型星形细胞、颗粒细胞、脂化细胞、血管周围的淋巴细胞、具鳞状上皮细胞特点的区域。微血管增殖的典刑表现是类似于肾小球样的血管丛，最常出现在坏死区附近胶质母细胞瘤中坏死的组织学发展过程可以归纳为小簇状凋亡细胞，继续扩大形成假栅栏样坏死，进一步出现大片缺血性坏死。在80%的胶质母细胞瘤也可以见到大片的组织坏死。GFAP表达水平和分布范围在胶质瘤细胞变化很大。一般来说，星形细胞样的肿瘤细胞，尤其是肥胖型星形细胞呈强阳性表达，而小的未分化细胞倾向于阴性或弱阳性。多核巨细胞的GFAP表达变化也很大，即使是两个相邻的细胞表达也可能明显不同。
2.播散与转移 胶质母细胞瘤在中枢神经系统内的侵袭与播散主要是沿着白质传导束的解剖结构。另外还可以随脑脊液循环及沿着血管和脑膜下层播散。肿瘤细胞沿白质向周围延伸，一般是在肿瘤病灶的附近，但有时通过内囊、穹窿、前联合与后联合，视辐射等白质传导束在间隔部位出现另外的肿瘤病灶。胶质母细胞瘤细胞虽可在血管周围间隙延伸，血管腔受侵袭非常少见。胶质母细胞瘤细胞很少侵犯蛛网膜间隙，但当肿瘤细胞侵袭室管膜并进入脑室则可引起中枢神经系统内播散。如果肿瘤细胞通过脑脊液循环在蛛网膜间隙广泛播散，形式上类似脑膜转移，则称为脑膜胶质瘤病。除胶质母细胞瘤以外，髓母细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、室管膜瘤也可以依此方式播散。
在没有手术干预的患者，除个别病例报道，胶质母细胞瘤转移到中枢神经系统以外非常罕见。开颅手术后出现颅外转移的病例不是1%，但这一数值占所有神经占所有上皮性肿瘤发生颅外转移病例的2/3。肺、淋巴结和骨髓是最常见的远隔转移部位；腹腔转移可以由于脑室膜腔分流而引起，胶质母细胞瘤直接侵蚀硬脑膜、静脉窦和颅骨非常罕见。
3.少见病理亚型
（1）胶质肉瘤：约占全部胶质母细胞瘤的2%，特点是在肿瘤中间隔出现胶质和间质分化区域。间质分化即肉瘤成分多数情况下可能起源于胶质母细胞瘤发生转化的血管成分。颞叶是最常见的发生部位，其次为额、顶、枕叶。多数胶质肉瘤同颅骨或大脑镰接触，具有硬脑膜侵犯倾向。这种肿瘤可经血源性播散转移至内脏器官；发生颅外转移的患者占全部胶质肉瘤病例的15%～30%。发生远处转移并不影响预后，因为颅内肿瘤往往首先致死。治疗原则与典型胶质母细胞瘤基本相同。
（2）巨细胞胶质母细胞瘤：因肿瘤中古怪的多核巨细胞占优势而得名。偶富于基质网硬蛋白。肿瘤恒定表达GFAP。全部胶质母细胞瘤的不足5%。发病部位常位于颞叶及顶叶的皮质下。肿瘤发病的年龄覆盖广，儿童也有发病，似出现临床症状的平均年龄是42岁。性别比为男∶女=1.6∶1。CT扫描及MRI表现类似于转移瘤，表现为病灶位于皮质下，成团块或结节状，边界清楚，可被明确强化。治疗原则与典型胶质母细胞瘤相同。
（二）临床表现
原发性胶质母细胞瘤大多发生于老年人（平均年龄55岁）。临床病史短，通常不足3个月，疾病的开始即表现为胶质母细胞瘤，而没有先前较低级别肿瘤的临床和组织学证据。继发性胶质母细胞瘤典型发生年龄小于45岁。对弥漫性星形细胞瘤出现间变的时间从临床和组织病理角度很难预见。有些弥漫性星形细胞瘤在第一次手术后，可能十几年组织级别没有变化，而有些可能在一两年内迅速转变成恶性，平均间隔时间4～5年。从间变性星形细胞瘤进展到胶质母细胞瘤则非常迅速，大约在2年内。年龄高于45岁的患者发生恶性进展的时间间隔要短。
胶质母细胞瘤的临床病程为跨越式进展的占53%病例，逐渐进展和突然恶化的分别占28%和19%。由于肿瘤生长迅速，脑水肿广泛，颅内压增高症状明显，几乎全部患者都有头痛、呕吐、视神经乳头水肿。癫痫出现在1/3患者中，约20%的患者表现淡漠、痴呆、智力减退等精神症状。肿瘤浸润性破坏脑组织，造成一系列的局灶症状，患者有不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍，失语和偏盲等。在各种严重体征中，对患者生命中最具威胁的是快速进展的颅内高压。
（三）CT表现
CT扫描上肿瘤为不均一的混杂高密度，肿瘤中央的低密度区代表坏死或囊变；钙化少见，如果有，往往反映肿瘤是由低级别星形细胞进展而来；不同时相的出血常见；瘤中水肿沿着白质传导束延伸；肿瘤常明显强化，但非常不均匀，典型表现为厚壁不规则的环状增强。偶尔肿瘤不被增强或轻度增强，这是因为肿瘤在半球浸润广泛、未形成明显的瘤结节，或血-脑脊液屏障破坏程度低。