一、胸腔积液
（一）概述
正常胸膜腔每天产生100～200mL胸液，由壁层胸膜产生，再经壁层胸膜小孔吸收。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（pleural effusion）。壁层胸膜小孔或与纵隔淋巴结之间的淋巴管阻塞或转移性纵隔淋巴结回流障碍，胸膜转移后渗出均可引起积液。
恶性胸腔积液最常见病因是肺癌，其次是乳腺癌。两者约占恶性胸腔积液的75%，其余肿瘤约占25%。
（二）临床表现
年龄、病史、症状及体征对诊断均有参考价值。结核性胸膜炎多见于青年人，常伴有发热；中年以上患者应警惕由肺癌所致胸膜转移。炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。积液量少于0.3L时症状多不明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。局部叩诊浊音，呼吸音减低。积液量增多后，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难亦渐加剧；大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。恶性胸腔积液生长迅速，难以控制、抽液后反复增多是其重要特点，另一特点为血性胸腔积液。
（三）辅助检查
胸腔积液量为0.3～0.5L时，X线仅见肋膈角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。平卧时积液散开，使整个肺野透亮度降低。液气胸时积液有液平面。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。积液时常边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间，超声检查有助于诊断。CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块，以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。胸腔积液的细胞学检查是诊断恶性胸腔积液的主要标准，其阳性率为70%～80%。
（四）介入治疗
胸腔导管引流术加黏着剂使胸膜腔闭锁是介入治疗恶性胸腔积液公认有效的治疗方法。其机制是：导管将恶性胸腔积液引流后再注入黏着剂，引起反应性胸膜炎，是脏层壁层胸膜粘连和胸膜腔闭锁已阻止液体生成，又称为胸膜腔粘连术、胸腔闭锁术或胸膜腔硬化治疗。
1.适应证与禁忌证
（1）适应证：①胸腔积液的细胞学检查阳性。②胸膜活检阳性。③化疗或激素治疗无效。
（2）禁忌证：①肿瘤阻塞支气管造成同侧肺不张。②充血性心力衰竭。③2周前曾行放疗。
2.术前准备 根据X线及CT确定最佳穿刺点、测定凝血指标、术前4～6h禁食、镇静剂。器械准备包括18G穿刺针、安全性胸腔引流管针、28～32F引流管、闭式负压引流管、手术刀片等。胸膜黏着剂：抗生素（四环素、多西环素）、抗肿瘤药物（阿糖胞苷、博来霉素、PDD、MMC等）、其他（阿的平、生物制剂、滑石粉）。
3.操作方法 穿刺点定位于第8或第9肋间。局麻下穿刺，抽取部分胸腔积液后，经穿刺针引入导丝，沿导丝扩张通道后，经导丝引入28～32F引流导管，引至胸膜腔最低部位，抽完积液，注入局麻药后，注入黏着剂加等渗生理盐水30～50mL，夹闭导管，转动体位使药物与胸膜腔充分接触。夹闭2h后，闭式胸腔引流。恶性胸腔积液，引流量＜100mL拔管。其他注入黏着剂后数小时拔管。
4.注意事项
（1）反复转动体位使黏着剂分布均匀。
（2）注入局麻减少疼痛。
（3）穿刺肋骨上缘，动作迅速。
（4）观察导管位置，防止导管脱出。
5.并发症及处理
（1）发热，对症处理。
（2）局部疼痛，对症止痛。
（3）气胸：少量气胸密切观察，气胸超过50%对症胸腔闭式引流处理。
6.疗效评价 胸腔导管引流术加黏着剂使胸膜腔闭锁是介入治疗恶性胸腔积液公认有效的治疗方法。