六、介入治疗
目前大部分周围动脉狭窄闭塞病变的外科治疗方法已渐被更安全、有效的介入方法所取代，介入治疗方法主要有动脉溶栓、球囊血管成形术（PTA）、支架置入、血栓清除、动脉内膜下成形术等。
1.适应证 一般认为在患肢活动或静息时有明显缺血症状者应行介入治疗。
（1）动脉溶栓：①新鲜血栓形成所致的周围动脉狭窄、闭塞。②PTA或支架术后出现的急性血栓形成。
（2）PTA：①短段狭窄或闭塞，无溃疡、无钙化。②跨狭窄压差＞20mmHg。③血管搭桥术后吻合口狭窄或搭桥血管狭窄。
（3）支架：①有溃疡、严重钙化的狭窄。②PTA疗效不满意、失败的病例。
2.禁忌证
（1）严重凝血功能障碍、低凝状态，出血性疾病。
（2）严重血液系统疾病。
（3）3周内有手术或外伤病史。
（4）3个月内有胃肠道大出血病史。
（5）大动脉炎活动期。
（6）严重高血压，血压高于220/160mmHg者。
3.术前准备 了解病史及全面检查，测量血压，包括患肢、对侧健肢，血管超声检查，必要时行CTA或MRA检查。实验室检查出血、凝血时间及其他凝血参数，肝、肾、心功能。术前开始口服抗凝药物阿司匹林、皮下注射低分子肝素。除一般血管造影用介入器械外，根据术前诊断，配备相应治疗的介入器械，如溶栓导管、导引导管、超硬导丝、球囊导管、支架、血栓清除设备等。
4.操作技术
（1）插管与血管造影：①锁骨下动脉病变：经股动脉穿刺插管，主动脉弓造影了解锁骨下动脉开口部病变及是否合并头臂干和颈动脉病变，然后做选择性锁骨下动脉造影，以确定病变狭窄、闭塞的程度及侧支循环情况。有时还需选择性椎动脉造影。②髂动脉病变：从健侧或病变较轻侧插管，两侧股动脉搏动均不能扪及者经锁骨下动脉或肱动脉插管，使用猪尾导管行主动脉下段及双侧髂动脉造影，了解病变部位、程度与范围，同时了解侧支血供情况，狭窄者测量跨狭窄段压力差。③股动脉及其以下病变：健侧股动脉插管，借助导丝辅助将导管插入患侧髂动脉，造影发现病变部位后，将导管选择性插入病变动脉近端，做局部血管造影，进一步了解病变部位、程度、范围和侧支血供情况。
（2）动脉溶栓：造影诊断明确后，将导管头部位于闭塞动脉内，尽可能靠近血栓或闭塞的位置。用导丝缓慢试探能否通过狭窄、血栓段，如导丝能进入血栓内则更换带侧孔的溶栓导管送入血栓内进行溶栓，可采用微量泵以连续灌注方法经导管注入尿激酶。使用溶栓导管者用脉冲喷射溶栓方法，其特点是使用溶栓导管脉冲-喷射出的高浓度溶栓药物，能渗透到血栓内，增加了药物与血栓的接触面积，加快了溶栓速度。溶栓期间需抗凝，检测凝血机制，及时调整剂量（图3-5）。
图3-5 下肢动脉急性血栓溶栓治疗
患者，男，81岁，左腿剧痛4h入院，下腹主动脉造影显示左侧髂动脉急性血栓（A）；导管插入左髂动脉开口，使用尿激酶100万U经导管灌注8h后复查，左髂动脉复通（B）
（3）血栓清除：主要有流变血栓清除术、机械血栓清除等。流变血栓清除术的原理是利用导管头端向导管内高速喷射盐水所产生的负压效应，运用高速流体冲刷、粉碎血栓，并经同一导管抽吸出血栓块使栓塞的血管再通，常用的设备有RTC、Oasis导管等。机械性血栓清除主要是利用导管头端金属片、螺旋刀或塑料刷等产生强大的涡流来机械性的粉碎血栓，使之变成微小颗粒，有的还通过负压经导管将血栓颗粒引出体外，常用的有ATD、PTD、Straub旋切导管等。这些血栓清除设备应用原则是导管头必须在血栓内工作，不能顶在血管壁的状态下工作，以免造成血管内膜损伤或穿孔。所以没有导丝引导的血栓清除设备宜在较直走向的血管内进行，弯曲走向的血管选用有导丝引导的血栓清除设备。
（4）PTA：对于锁骨下动脉狭窄者，股动脉置入6F导引导管，4F直头导管在超滑导丝的引导下，穿过狭窄段血管，置换加硬导丝，沿导丝置入球囊导管于狭窄段；髂动脉病变者从患侧股动脉进路，通过“路径图技术（roadmap）”精确定位，将球囊导管置入狭窄段；股动脉中上段病变者，经健侧股动脉置入6F股动脉长鞘（翻山鞘）于患侧髂动脉，在导丝辅助下将球囊导管置于狭窄段。球囊选择长于病变段1cm左右，直径大于病变近端正常动脉1～2mm，准确定位后予以扩张。术中需肝素化抗凝，即动脉内注入肝素50U/kg，以后每延续1h增加首剂肝素量的一半（图3-6）。
图3-6 下肢动脉闭塞PTA术
A.左髂外动脉造影显示股浅动脉起始部闭塞；B.导丝通过闭塞段，使用6mm×100mm球囊扩张成形；C.PTA后造影复查，左股浅动脉显示、通畅
（5）完全闭塞，导丝不能通过的周围动脉闭塞性病变，可采用内膜下血管成形术（sub-intimalangioplasty，SIA）。SIA适用于较长段的下肢各级动脉内出现导丝不能通过的完全闭塞，而且闭塞段的两端管腔存在；合并心、肺、肝、肾等重要脏器疾病，外科手术耐受性差者；已行动脉旁路转流术，转流桥闭塞，但其近、远端动脉管腔存在者。导管导丝在动脉内膜下通过闭塞远端后需调整方向返回真腔并置入球囊导管逐步扩张，内膜下成形部分需置入支架（图3-7）。
图3-7 下肢动脉行球囊扩张、内支架术
A.主动脉造影显示双侧髂动脉狭窄；B.使用10mm球囊扩张成形；C.支架放置后造影复查，双侧髂动脉通畅；D.两侧同时放置球囊扩张型支架12mm×60mm
5.术后处理 主要原则是抗凝、抗血小板。抗凝维持48～72h后，服用抗血小板药物6个月以上。
6.并发症
（1）动脉溶栓：并发症主要为出血，发生率为17%～38%，多发生于穿刺部位、消化道和中枢神经系统等，故在治疗过程中应密切检测凝血功能各项指标，严格掌握溶栓剂量。
（2）血栓清除术并发症：①末梢血管栓塞。发生率高低取决于被粉碎血栓颗粒大小及抽吸率，术后辅以溶栓治疗，可大大降低末梢栓塞的发生率。②内膜损伤。流变血栓清除对血管内皮损伤程度比机械性血栓清除轻，应尽可能选用管壁接触式清除设备。③血管急性闭塞。溶栓和抗凝治疗。④血管夹层或穿孔。置入支架或外科手术。⑤溶血及失血性贫血。溶血以血红蛋白一过性增高为主要表现，一般于术后24～36h恢复至正常水平。其浓度随清除时间的延长及生理盐水用量的加大而增加，无需处理。失血性贫血多见于流变血栓清除术，它受压力梯度大小及抽吸液量影响。可采用缩小抽吸腔直径、减少抽吸量来防范。
（3）PTA：并发症发生率约为5%，主要有穿刺部位出血、血肿、血管损伤、远侧动脉栓塞等，再狭窄率为20%～30%，多在6个月内发生。肢体远端栓塞通常由于手术过程中病变局部脱落的血栓或粥样斑块的碎片等引起，一旦远端栓塞，立即行动脉局部溶栓或取栓治疗。
（4）支架置入术：并发症发生率约为4%，主要为支架急性闭塞、支架位置不当、移位、机械变形。早期再狭窄率为12%，股腘动脉及腘动脉以下再狭窄率可高达30%。
7.疗效评价 血栓介入治疗成功率一般为75%。血栓栓子和病程较短者血管完全开通率较高，导管选择与位置和溶栓疗效也有一定的关系，如溶栓导管置于血栓凝块内灌注，血管再通率一般在65%～85%，有的高达92%～100%。对于有固定性狭窄病变血管，约30%溶栓后可发生再闭塞，因此目前多提倡溶栓治疗联合PTA或血管腔内支架治疗，可取得更好的效果。
经皮腔内血管成形术和血管内支架置入术是治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病中应用最早也是应用最广泛的介入治疗技术之一。单独应用PTA的技术成功率为92%，2年和5年的累积一期开通率分别为81%和75%。PTA后血管内支架置入术能提高PTA技术成功率和累积一期通畅率。较大动脉PTA和支架置入术后的远期疗效好于较小动脉的介入治疗；病变长度较短者疗效好于病变较长者。股腘动脉狭窄闭塞性病变单纯PTA后5年的累积一期开通率仅为38%～58%。该处长段狭窄（病变长＞8cm）支架置入后2年累积一期开通率为60%～67%。
膝下小动脉病变应用长球囊PTA以来，这种球囊导管顺应了膝下动脉管腔“细长弯曲”的特点，减少了短球囊分段扩张后产生大量细小夹层或动脉破裂，近期疗效满意。有报道长球囊小腿动脉PTA术后进行为期0～54个月的随访，在随访期超过40个月的病例中，通畅率达62%。
有报道与外科的旁路手术相比较，在TASCⅡC/D分级的患者中，SIA术后5年的症状缓解率为82.8%，明显高于外科旁路血管手术（68.2%）。通过对1989年到2008年发表的相关英文文献进行Meta分析显示，SIA治疗的技术成功率为85.7%（83.3%～87.7%），1年的通畅率和保肢率分别为55.8%和89.3%，说明SIA治疗可以作为周围动脉完全闭塞疾病的治疗选择。