六、颅内转移瘤
颅内转移瘤是常见的颅内肿瘤之一。随着社会人口老龄化的发展，癌症诊治手段的改进与提高，癌症患者总体生存期的相应延长，颅内转移瘤的临床发病率也不断提高。
目前，公认肿瘤来源的前三位是肺癌、子宫与卵巢癌、黑色素瘤，而从每种癌肿发生颅内转移频率来看，则最常见的依次为黑色素瘤、乳腺癌和肺癌。
（一）病理
脑转移瘤大多为多发，呈多结节型，依其病理特点可分为以下两大类。
1.结节型 这是最常见的类型，病变大小差异很大，大者直径可达10cm以上，小者常常肉眼无法看见。又可分为单发和多发2类，多发者常常是由于瘤细胞分次或经不同的动脉系统同时进入脑内所致。肿瘤常呈球形，边界清楚，初始在白质与皮质交界处生长，后逐渐长大，内向白质生长，外可侵及硬膜，生长速度常较快，若伴有出血或囊性变可急剧起病，临床症状明显，肿瘤质地软硬不等，血运不丰富。可呈紫色，也可为灰黄色或灰红色，肿瘤较小时常呈实体性，若长大生长快常有中心部分囊性变甚至出血，囊腔内含有黄色、淡红色或咖啡色液体，个别呈脓性，肿瘤周边水肿明显致使边界相对清楚，其水肿程度可与肿瘤种类、肿瘤血管的数量和通透性、局部代谢及肿瘤细胞分泌的液体有关，也可与肿瘤的转移机理、动脉血供的特殊性以及大脑上静脉解剖上的特殊性有关。但水肿与肿瘤的恶性程度没有明显关系。显微镜下肿瘤组织之间边界不清，瘤细胞巢常沿血管外膜及脑组织向四周浸润，周围组织水肿、软化及胶质增生。其组织特点与原发瘤的特点相一致。明显者可由此推断出原发瘤，以指导临床寻找原发灶加以治疗。但在分化程度较低者并不能明确原发病灶，常与临床上的胶质瘤特点相混，若出现腺瘤样或乳头状结构可能误诊为室管膜瘤。但转移瘤有其本身固有的特点，如癌细胞常单个散在于正常神经细胞、炎症灶或凝固性坏死背景中，边界清，核增大有异型性，核浆比值增加，核膜明显，核仁变大，染色质呈网状，胞质内还可出现空泡等。
2.弥漫型 较少见。可单独存在或与结节型同时存在，常为全身系统性疾病所致，表现为脑膜广泛种植，累及软脑膜、蛛网膜，使之普遍增厚呈灰白色、不透明，有时有点状出血和瘤结节散布，显微镜下可见硬膜下有瘤细胞浸润。
（二）转移途径
肿瘤细胞可经过以下途径转移到颅内。
1.经血流 这是最常见的途径，原发性肿瘤细胞首先侵入体循环中的静脉血管，形成肿瘤栓子，经血流从右心房、右心室到达肺部血管，故大部分在肺部形成转移瘤，只有那些较小的癌栓才能通过肺部毛细血管，随血流进入左心室再经颈内动脉或椎-基底动脉系统转移到颅内，这是肺外病变的常见转移途径。而肺癌及肺部转移瘤所致癌栓可直接进入肺静脉再经左心室进入颅内，这是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等病变的转移途径。有作者认为腹部癌肿可直接进入椎静脉丛，再逆流进入颅内。
2.直接侵入 邻近部位的肿瘤如鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、颈静脉球瘤、耳癌、头皮及颅骨的恶性肿瘤可直接浸润，破坏颅骨、硬脑膜或经颅底孔隙侵入颅内，也可称之为侵入瘤。
3.经蛛网膜下隙 这是极少数肿瘤的转移途径，如脊髓内的胶质瘤或室管膜瘤可经此入颅；眶内肿瘤也可侵入视神经周围固有的蛛网膜下隙从而转移到颅内。
4.经淋巴系统 肿瘤细胞可经脊神经和脑神经周围的淋巴间隙进入脑脊液循环或经椎静脉丛侵入颅内，这实际上是经淋巴-蛛网膜下隙的转移方式。癌肿易发生淋巴系统转移，是肉瘤的3倍，肉瘤常为血行播散，但由于淋巴系统与静脉系统有广泛交通，故而癌肿经淋巴转移后，最终绝大部分还是经血流转移到颅内。
（三）临床表现
对于每一个脑转移瘤患者，其临床表现应包括原发癌肿、脑和脑外转移灶的表现，此处仅阐述脑转移瘤的临床表现。
1.起病方式
（1）急性起病：占40%～60%。首发症状分别为癫痫（12%～20%）、卒中（10%）、蛛网膜下隙出血（1%）、感觉异常（10%）、语言障碍（1%）、动眼神经麻痹（2%）以及舞蹈样手足徐动、尿崩、眩晕等。
（2）慢性进行性起病：占50%～60%。首发症状为头痛（23%～60%），精神障碍（9%～50%）。
2.疾病病程
（1）急性进展：约占46.6%。常卒中样起病，在1～2d内迅速昏迷和偏瘫，病情进展恶化，病程一般不超过2周，多见于绒毛膜上皮癌、黑色素瘤脑转移伴出血、多发性脑转移瘤、癌栓塞或脑血管急性受压以及转移灶位于重要功能区。
（2）中间缓解期：约占21.4%。即急性起病后经过一段时间的缓解期，颅内占位症状复出并进行性加重。其原因可能是癌栓塞引起急性起病后由于血管运动障碍逐步减轻或出血吸收，临床表现逐步得到缓解，以后由于肿瘤体积增大和伴随的脑水肿使症状再次加重。中间缓解期一般为一周至数周，个别可长达4年或8年。少数患者可表现为TIA样发作，历时数周或数月。
（3）进行性加重：约占32%。或急性或慢性起病，并呈进行性加重，历时3～4月。
2.疾病症状 脑转移瘤的临床表现类似于其他颅内占位性病变，可归结为：（1）颅内压增高症状。（2）局灶性症状和体征。（3）精神症状。（4）脑膜刺激征。临床表现因转移灶出现的时间、病变部位、数目等因素而不同。有的患者在发现原发肿瘤的同时即可出现脑转移瘤的症状，但常见的是脑转移瘤的症状迟于原发肿瘤。
（1）颅内压增高症状：头痛为最常见的症状，也是多数患者的早期症状，常出现于晨间，开始为局限性头痛，多位于病变侧（与脑转移瘤累及硬脑膜有关），以后发展为弥漫性头痛（与脑水肿和癌肿毒性反应有关），此时头痛剧烈并呈持续性，伴恶心呕吐。在病变晚期，患者呈恶病质时，头痛反而减轻。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速，因此头痛和伴随的智力改变、脑膜刺激征明显，而视神经乳头水肿、颅骨的颅高压变化不明显。
（2）常见体征：根据脑转移瘤所在的部位和病灶的多少，可出现不同的体征。常见有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、颅神经麻痹、小脑体征、脑膜刺激征、视神经乳头水肿等。体征与症状的出现并不同步，往往前者晚于后者，定位体征多数在头痛等颅高压症状出现后的数天至数周始出现。对侧肢体无力的发生率仅次于头痛，居第二位。
（3）神经、精神症状：见于1/5～2/3的患者，特别见于额叶和脑膜弥漫转移者，可为首发症状。表现为可萨可夫综合征、痴呆、攻击行为等。65%患者会出现智能和认知障碍。
（4）脑膜刺激征：多见于弥漫性脑转移瘤的患者，尤其是脑膜转移和室管膜转移者。有时因转移灶出血或合并炎症反应也可出现脑膜刺激征。
（5）癫痫：各种发作形式均可出现，见于约40%的患者，以全面性强直阵挛发作和局灶性癫痫多见。早期出现的局灶性癫痫具有定位意义，如局灶性运动性癫痫往往提示病灶位于运动区，局灶性感觉发作提示病变累及感觉区。局灶性癫痫可连续发作，随病情发展，部分患者表现全面性强直阵挛发作，肢体无力。多发性脑转移易于发生癫痫发作，但能否根据发作的多形式推测病灶的多发性，尚有不同意见。
（6）如转移瘤堵塞了脑脊液循环通路，还可形成梗阻性脑积水。
（7）其他：全身虚弱，癌性发热为疾病的晚期表现，见于1/4患者，并很快伴随意识障碍。
（四）CT表现
1.脑内转移瘤
（1）平扫呈等密度、低密度和高密度，其密度取决于细胞成分、肿瘤血供以及瘤组织有无坏死、囊变、出血、钙化。60%～70%为多发病灶，87%灶周有水肿。水肿明显（57%），占位效应是一个显著特征。尤其所谓的“病灶小、水肿大”有助于本病的诊断（图2-14）。
图2-14 脑转移瘤
A.左右大脑有许多高密度结节，左侧额叶有轻度水肿；B.左侧额叶、右侧枕叶均有高密度结节，周围水肿；C.病灶呈壁厚薄均匀的水样密度灶
（2）绝大多数血供丰富，呈轻、中度环形或结节样强化。坏死者强化的囊壁厚薄不均，可有结节状突起。不典型表现：①高密度灶：多为瘤内有较多砂粒体钙化所致，而不是出血，CT值可高达95Hu。②无强化。③无水肿。④无占位效应。
2.脑膜转移
（1）平扫可表现正常或呈交通性脑积水、间质性水肿等非特异性征象，有时可显示脑池、脑沟变模糊。
（2）增强扫描脑膜转移瘤可呈两种强化类型：Ⅰ硬膜-蛛网膜增强：为肿瘤累及硬膜或同时累及蛛网膜的强化表现。其特点为沿颅骨内板走行的弯曲线状强化，局部可伴有结节状强化，但不伸入脑沟或基底部脑池。Ⅱ软膜-蛛网膜下隙增强：是软膜、蛛网膜及蛛网膜下隙受累的强化表现。典型征象为蛛网膜下隙内出现弥漫性或结节状强化，延伸入脑沟、脑池。可由于病变侵及软脑膜下方的脑实质，在浅表皮质内有灶性或不规则强化。