七、颅咽管瘤
颅咽管瘤（Craniopharyngioma）为一种较常见的胚胎残余组织肿瘤，起源于胚胎原始口腔相连部分的颅咽管中残存的鳞状上皮细胞。该肿瘤可以在鞍内、鞍旁、鞍上、视交叉前方/后方、下丘脑、第三脑室内、蝶窦、鼻咽腔后壁及鞍背等部位发生，肿瘤多位于鞍上或伸入第三脑室，亦可位于鞍内并向鞍上发展。发生率占颅内肿瘤的6.2%左右，在先天性肿瘤中约占62%，可发生于任何年龄，但多见于儿童、青年，是儿童最常见的先天性颅内肿瘤，为儿童鞍区肿瘤的第一位，男性略多于女性。肿瘤属于良性，极少恶变。
（一）病因
有关颅咽管瘤的组织发生，目前有两种学说比较普遍被人们接受。
1.先天性剩余学说 这是被人们比较广泛接受的组织发生学说。Erdheim最早观察到正常垂体的结节部有残存的鳞状上皮细胞，认为颅咽管瘤起源于这些残余的上皮细胞。在胚胎时期的第2周，原始的口腔顶向上突起形成一个深的盲袋，称为Rathke袋，随着进一步发育，Rathke袋的下方变窄而呈细管状，即称之为颅咽管或垂体管。在正常情况下，胚胎7～8周颅咽管即逐渐消失，在发育过程中常有上皮细胞遗留，即成为颅咽管瘤的组织来源。
2.鳞状上皮化生学说 1955年Luse和Kernohan观察了1364例尸检的垂体腺，结果发现仅24%有鳞状上皮细胞巢，其出现率随年龄的增长而增高，20岁以下者鳞状上皮细胞巢出现率很低，因此，他们认为鳞状上皮细胞巢是垂体细胞化生的产物，而不是胚胎残留。另外，还有人观察到垂体腺细胞和鳞状上皮细胞的混合，并且见到二者之间有过度，这一发现也支持化生学说。
（二）病理
颅咽管瘤体积一般较大，肿瘤形态常呈球形、不规则形，或结节状扩张生长，无明显包膜，界限清楚，范围大小差异明显，大多为囊性多房状或部分囊性，少数为实质性，只含少数小囊腔。瘤体灰红色，囊液可为黄色、棕色、褐色或无色。如囊肿破裂，囊液溢出，可引起脑膜炎和蛛网膜炎。囊性者多位于鞍上，囊性部分常处于实质部的上方，囊壁表面光滑，厚薄不等，薄者可如半透明状，上有多处灰白色或黄褐色钙化点或钙化斑，并可骨化呈蛋壳样，囊内容为退变液化的上皮细胞碎屑（角蛋白样物），囊液呈机油状或金黄色液体，内含闪烁漂浮的胆固醇结晶，一般10～30mL，多者可达100mL以上。肿瘤实质部常位于后下方，呈结节状，内含钙化灶，有时致密坚硬，常与颅内重要血管、垂体柄、视路及第三脑室前部等粘连较紧并压迫上述结构。肿瘤亦可引起脑组织的胶质反应带形成假包膜，有时可呈乳头状突入丘脑下部，手术牵拉肿瘤时可能造成丘脑下部损伤。实质性肿瘤多位于鞍内或第三脑室内，体积较囊性者为小。
肿瘤组织形态可分为轴质表皮型和鳞状表皮型两种。釉质表皮型多见，主要发生于儿童。此型最外层为圆柱状上皮细胞，向中心逐渐移行为复层的角形、鳞状表皮样细胞，最内层为细胞排列疏松的星形胶质细胞。鳞状表皮型细胞间桥发育的多形性肿瘤细胞呈复层状、岛状发育，虽伴有丰富血管结缔组织的间质，但看不到囊肿形成，明胶化和钙化。瘤组织常有退行性变、角化及小囊肿，囊内脱落细胞吸收钙后形成很多散在钙化灶为颅咽管瘤的显著特征，几乎所有颅咽管瘤在镜下都可见到钙化灶，大多数病例在放射检查时可发现钙化灶。颅咽管瘤常伸出乳头状突起进入邻近脑组织（特别是下丘脑），使得肿瘤与这些脑组织紧密相连，故手术时常不易完全剥去。鳞形乳头型由分化良好的扁平上皮细胞组成，其中隔有丰富的纤维血管基质，细胞被膜自然裂开或由于病变裂开而形成突出的假乳头状，一般无釉质型的角化珠、钙化、炎性反应及胆固醇沉积，此型多为实体性肿瘤。偶有报道颅咽管瘤生长迅速，呈侵袭性复发，但多数学者并不认为是恶性变，一些电镜下有间变表现的肿瘤，在组织培养中虽有成囊的倾向，但几乎无有丝分裂的活性。
颅咽管瘤的血供因发生部位不同而有差异，鞍上肿瘤的血供主要来自于Willis环前循环的小动脉，也有认为有直接来自颈内动脉，后交通动脉的供血。但颅咽管瘤不接受来自大脑后动脉（或基底动脉）的供血，除非肿瘤接近该血管供血的第三脑室底部。鞍内肿瘤的血供来自海绵窦内颈内动脉的小穿透动脉。肿瘤向四周生长可压迫视神经交叉、脑垂体、第三脑室底部、丘脑下部、甚至阻塞一侧或两侧的室间孔而引起阻塞性脑积水。鞍内型肿瘤大多为实质性，体积较小，早期限于鞍内可直接压迫垂体，以后向上生长可影响视神经、视交叉及第三脑室。
（三）临床表现
1.发病年龄 全年龄组的发病高峰为15岁，70%是发生在15岁以下的儿童和少年，是儿童最常见的鞍区肿瘤。
2.视力视野障碍 肿瘤位于鞍上，可压迫视神经、视交叉甚至视束，早期即可有视力减退，多为缓慢加重，晚期可致失明。视野缺损差异较大，可有生理盲点扩大、象限性缺损、偏盲等。成人尚可见到双颞侧偏盲、原发性视神经萎缩；儿童常有视乳头水肿，造成视力下降。
3.内分泌紊乱 小儿较成人多见，主要是由于肿瘤压迫或侵犯垂体和下丘脑所致。临床多见以下某一表现为主的垂体和下丘脑联合症状群。
（1）垂体功能障碍：多种垂体激素分泌不足的表现如下：①儿童骨骼发育迟缓，与生长激素（GH）分泌不足有关。②易于乏力倦怠，食欲不振，与促甲状腺素（TSH）分泌不足相关。③面色苍白与褪黑激素（MSH）分泌不足有关。④性器官发育不良，成人性功能低下与性腺激素（LH和FSH）分泌不足有关。⑤女性停经和泌乳障碍，与泌乳素（PRL）分泌异常有关。
（2）下丘脑功能障碍：一般来讲，只有当病变侵犯双侧下丘脑时才会出现症状。
①体温异常：变温（后部丘脑），低体温（通常是后部下丘脑）和高体温（前部下丘脑）；正常体温调节的调节中枢在视前区的前部，而升高和降低体温的生理反应中枢在后部下丘脑。
②意识和睡眠障碍：意识水平和睡眠方式的控制中枢部分在下丘脑，其后部病变可导致嗜睡或昏迷，罕有失眠。
③自主神经功能紊乱：下丘脑腹内侧和后部（交感输出）病变和室旁、外侧和前区（副交感输出）病变可造成自主神经功能紊乱，表现为血压波动，心律异常，呼吸紊乱伴有肺水肿和（或）出血，以及神经源性的消化道溃疡。
④水平衡紊乱：水平衡的控制通过视上核和室旁核的渗透压感受器调节，此区的损伤可导致抗利尿激素分泌不正常，严重者可出现尿崩症；视上核-垂体束损伤可导致一过性尿崩。
⑤肥胖：下丘脑腹内侧区（过饱中枢）损伤导致贪食所致，也可由于损伤横过此区的儿茶酚胺旁路所致。瘦弱是外侧下丘脑受损非常罕见的症状。
⑥非产后泌乳：是由于正常情况下抑制垂体分泌泌乳素的下丘脑多巴胺能旁路紊乱。
⑦记忆障碍：可能源于手术时损伤乳头体、下丘脑腹内侧区或双侧乳头丘脑束所致。
⑧精神异常：下丘脑腹内侧区损伤导致抑制障碍（克制障碍），易怒或恐惧。
4.颅内压增高症状
多见于合并脑积水的患者。造成颅内压增高的主要原因是肿瘤向上生长侵入第三脑室，梗阻室间孔。颅高压在儿童除表现为头痛、呕吐外，还可出现头围增大、颅缝分离等。
5.局部神经功能障碍
（1）肿瘤向鞍旁发展，可产生海绵窦综合征。
（2）向颅前窝发展，可有精神症状、记忆力减退、大小便不能自理、癫痫及失嗅等。
（3）向颅中窝发展，可产生颞叶损伤症状。
（4）肿瘤向后（斜坡、脑桥小脑脚）发展，产生脑干以及小脑症状。
（四）CT表现
肿瘤好发于鞍上且向前上方生长，鞍内少见，亦可位于蝶骨、蝶窦、咽顶等部位，还有报道1例位于颞部。儿童期占鞍区肿瘤的54%，成人期占鞍区肿瘤的20%。可分为3种类型：
1.囊性 约占60%。鞍上圆形或卵圆形囊性低密度灶（少数为等密度、高密度），少数可呈多囊性。囊壁可有连续或不连续钙化，极少呈斑块状钙化。增强扫描未钙化囊壁轻度强化。
2.囊实性 约占30%。实性部分呈等或略低密度，囊性部分边缘为蛋壳样钙化，实性部分呈斑点、斑块状钙化。增强扫描实性部分及囊壁轻度强化。
3.实性 约占10%。呈等密度肿块，其内或边缘可见斑块、斑点状钙化，极少数为蛋壳样钙化。增强扫描实性肿块轻至中度强化。
总之，颅咽管瘤以囊性为主、囊性及实性部分有钙化，且钙化（本病钙化率约占85%）有其特异性，即囊性或囊性部分以壳状钙化为主，实性或实性部分以斑块状钙化为主（图2-15）。而且囊性部分多位于肿瘤的前上方或一旁，较少位于肿瘤中间。灶周一般无水肿，室间孔阻塞易出现脑积水。
图2-15 颅咽管瘤
A、B为同一患者，鞍上池区有以囊性为主的囊实性占位，其内有弧状、斑点状钙化