四、脑挫裂伤
脑挫裂伤（cerebral confusion-laceration）是脑挫伤和脑裂伤的合称，前者指脑组织遭受破坏较轻，软脑膜尚完整者；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性蛛网膜下隙出血。属原发性闭合性颅脑损伤。脑挫裂伤的严重程度与暴力的大小成正比。致伤后昏迷程度深、持续时间长，脑组织有器质性损伤，有相应的神经系统体征。脑挫裂伤的继发性改变为脑水肿和血肿形成。
（一）病理生理
脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底。挫伤时软脑膜下有散在的点状或片状出血灶。脑挫裂伤后早期的脑水肿多属血管源性，随后因脑组织缺血、缺氧，脑细胞直接受损，钙离子大量逆流进入细胞，造成膜磷脂代谢障碍，生成减少及脑细胞膜脂质过氧化反应增强等，最终使脑细胞肿胀、崩解，引起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿反应多在伤后3～7d内，第3～4d为高峰。此期间易发生颅内压增高，甚至脑疝。伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，伤灶区日后可形成瘢痕、囊肿或与硬脑膜粘连，成为外伤性癫痫的原因之一；如蛛网膜与软脑膜黏连可影响脑脊液循环，有形成外伤性脑积水的可能；广泛的脑缺氧及脑挫裂伤可导致弥漫性或局限性的外伤性脑萎缩。
（二）临床表现
1.意识障碍 意识障碍是衡量脑损伤轻重的客观指标。脑挫裂伤患者意识障碍一般比较显著，其持续的时间和深度与损伤的部位、范围和程度有关。丧失时间大于30min，轻症者意识障碍多在2h以上，可出现轻微的颅内压增高症状，机体的肌张力、肌力、腱反射不对称及颅骨骨折和血性脑脊液等。脑挫伤严重者意识障碍持续6～12h且程度较深，更有单瘫、偏瘫或失语等局灶症状。若意识障碍超过12小时，持续加深，颅内压增高和局灶症状也逐渐加重，患者常可死亡或成为植物人状态。如有脑干延髓损伤，伤后患者立即陷入昏迷状态，多数持续数天、数周或数月，中脑损害为瞳孔大小不等，对光反应消失，四肢肌张力增高，至大脑强直。脑桥损害可见双侧瞳孔常极度缩小，光反应消失，眼球同向偏斜等。延髓损害突出表现为呼吸功能障碍，如呼吸不规律、潮式呼吸或呼吸迅速停止。
2.伤灶症状 依损伤的部位和程度而不同，如果仅伤及额、颞叶前端等所谓“哑区”可无神经系统缺损的表现；若是脑皮质功能区受损时，可出现相应的瘫痪、失语、视野缺损、感觉障碍以及局灶性癫痫等征象。脑挫伤早期没有神经系统阳性体征者，若在观察过程中出现新的定位体征时，即应考虑到颅内发生继发性损害的可能，及时进行检查。
3.头痛、呕吐 头痛症状只有在患者清醒之后才能陈述；如果伤后持续剧烈头痛、频繁呕吐；或一度好转后又复加重，应究其原因，必要时可行辅助检查，以明确颅内有无血肿。对昏迷患者，应注意呕吐时可能吸入引起窒息的危险。
4.生命体征 多有明显改变，一般早期都有血压下降、脉搏细弱及呼吸浅快，这是因为头伤后脑机能抑制所致，常于伤后不久逐渐恢复，如果持续低血压，应注意有无复合损伤。反之，若生命征短期内迅即自行恢复且血压继续升高，脉压加大，脉率变缓、呼吸亦加深变慢，则应警惕颅内血肿及/或脑水肿，肿胀。脑挫裂伤患者体温可轻度升高，一般不超过38℃，若持续高热则多伴有丘脑下部损伤。
5.脑膜激惹 脑挫裂伤后由于蛛网膜下隙出血，患者常有脑膜刺激征象，表现为闭目畏光，蜷曲而卧，早期的低热和恶心呕吐亦与此有关，颈项抗力约于1周左右逐渐消失，如果持久不见好转，应注意有无颅颈交界处损伤或颅内继发感染。
（三）CT表现
1.常见表现
（1）局部脑组织呈低密度水肿，界限不清，多位于皮层区。水肿区内有一处或多处点片状出血灶称为灶状出血。
（2）一处或多处脑内血肿（出血灶＞2cm称为血肿），形态边缘不规整（图2-9）。血肿周围有不同程度水肿和占位效应。灶状出血及小血肿可在数小时内扩大融合，并可引起脑疝如镰下疝、天幕疝等。
图2-9 脑挫裂伤
双侧额颞叶有许多斑片状不规则出血灶，鞍上池、四叠体池内有积血
2.外伤性迟发性脑内血肿 伤后首诊CT扫描未发现血肿，相隔数小时、数天复查或手术发现有新的血肿者称为外伤性迟发性脑内血肿。属于原发性脑损伤，可发生于伤后1.5小时至数天，90%以上出现在伤后24～48h，也有报道多见于3日至1周内。此外，颅脑损伤的迟发性表现还有脑挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下隙出血、脑水肿等。
3.其他伴发的外伤性颅内病变 硬膜外或硬膜下血肿、蛛网膜下隙出血、弥漫性脑水肿、硬膜下积液、DAI等。