五、介入治疗
介入治疗可通过静脉内射频、激光血管消融术或血管硬化术等的方法消融大隐静脉，以达到等同“剥脱”曲张静脉的目的。
1.适应证 适用于早期、轻或中度下肢静脉曲张患者。通常，毛细血管扩张症或节段性静脉曲张是最佳的适应证。
2.禁忌证 对重度曲张伴有长期下肢皮肤营养障碍者为相对禁忌。合并有下肢深静脉病变即为继发性下肢浅静脉曲张的患者为绝对禁忌，如为下肢深静脉血栓引起，可试行介入溶栓术。
3.术前准备和器械选择 利多卡因、射频发生器、闭塞导管、光导纤维系统、硬化剂等。
4.操作步骤
（1）静脉内射频血管消融术：用1%利多卡因溶液于整个大隐静脉周围行局部麻醉，并用小刀片在大腿远端的大隐静脉做一小切口。将6F或8F的导管插入大隐静脉内距隐-股静脉连接点1～2cm处。用手压迫腹股沟部，开启射频发生器。待静脉内温度达85℃并持续30s后，以约3.5cm/min的速度回撤导管。在回撤导管时将温度维持在80～90℃，平均约85℃。在回撤导管过程中，导管经过静脉属支或穿静脉流入孔时温度可暂时下降，此时宜减慢回撤速度将温度恢复至85℃，并使静脉属支或穿静脉流入孔闭塞。最后，用多普勒超声评价静脉闭合情况。远侧的曲张静脉属支可行手术切除或硬化治疗（图3-11）。
图3-11 经导管静脉内射频消融术示意图
射频消融头静脉内温度达85℃并持续30s后，以约3.5cm/min的速度回撤导管
（2）静脉内激光血管消融术：静脉内激光血管消融术于局麻下并在超声引导下进行。治疗范围仅限于直径在2～8mm（仰卧位时）的大隐静脉。确定静脉功能不全的位置后，于膝关节平面穿刺入大隐静脉。置入单弯导管至隐股点下方约3cm处。经导管插入直径为400～750μm、尖端裸露的光导纤维，其尖端置于隐-股静脉连接点下1～2cm（图3-12）。使用超声和透过皮肤所见到的红色激光束确定光导纤维尖端与隐-股静脉连接点的相对位置。用手压迫隐-股静脉连接点和红色激光束以保证光导纤维与静脉壁的最大接触面。采用二极管激光发生器，波长810nm（diomedd15diodelaser，diomedinc）或940nm（dorniermed tech），经光导纤维沿大隐静脉行程释放激光能量，同时以0.5～1cm/s的速度回撤光导纤维（图3-13）。推荐使用下列参数：在连续脉冲编码装置上以持续1～2s的激光脉冲释放10～14W的激光能量。这些参数产生的能量可致血管内皮和血管壁的热损伤，并向血管外膜扩展。大隐静脉激光消融术后，其曲张的属支可选择硬化治疗、静脉切除术、激光消融术或其他介入治疗。
图3-12 穿刺大隐静脉置入导管鞘，经导管鞘置入光导纤维
图3-13 光导纤维沿大隐静脉行程释放激光能量，同时以0.5～1cm/s的速度回撤光导纤维
（3）静脉内硬化剂注射术：多普勒超声引导下经导管静脉内血管硬化术治疗大隐静脉曲张是硬化治疗的一种新方法。其操作技术与上述射频或激光消融术相似。经导丝将多侧孔灌注导管置入大隐静脉，导管尖端置于隐-股静脉连接点下1～2cm。患者取Trendelenburg体位（头低足高仰卧体位）排空静脉，用手压迫隐-股静脉连接点的同时注射硬化剂。撤出导管后继续阻断静脉血流约2min。
5.术后处理 术后穿弹力袜约7d，嘱患者可进行正常的日常活动，但避免剧烈运动。
6.并发症 激光有穿破血管、烧伤皮肤和光纤断裂等危险，以及可能引起大隐静脉属支的血栓性静脉炎。
7.疗效评价 静脉内射频血管消融术后2年的随访期内90%的患肢未见静脉反流，94%被治疗的静脉经多普勒超声检查未再显示。与传统外科治疗比较，术后疼痛、康复时间和治疗费用均明显降低。