六、介入治疗
介入治疗方法包括经导管接触性溶栓术、静脉成形术、血管内支架置入术、血栓清除术等，已成为治疗深静脉血栓最为有效的方法。经导管深静脉血栓内用药因具有能降低溶栓剂用量、减少出血并发症的发生且提高溶栓疗效的优点而逐渐成为治疗LEDVT的首选术式。
1.经导管局部溶栓术
（1）适应证：①急性期LEDVT。②亚急性期LEDVT。③LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。
（2）禁忌证：①伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者。②患肢伴有较严重感染。③急性期髂股静脉或全下肢深静脉血栓形成，管腔内有大量游离血栓而未做下腔静脉滤器植入术者。
（3）入路选择
①顺流溶栓：经股、腘静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓，对股、髂静脉血栓疗效较好，但对腘静脉及小腿部深静脉血栓疗效不佳（图3-9）。其他顺行置管入路还包括小隐静脉、胫后静脉等。
图3-9 经腘静脉入路，插管溶栓示意图
②逆流溶栓：a.经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓，对髂股静脉血栓有一定的疗效。但插管到位率不高，可能损伤静脉瓣膜，对腘静脉及小腿部深静脉血栓疗效不佳。b.经颈内静脉插管至患侧髂股静脉，插管到位率高，但亦会损伤瓣膜，疗效同上，且并发症较多。
（4）造影：造影能明确血栓的位置、范围、形态和侧支循环情况。
（5）置入溶栓导管：经造影导管送入超滑导丝、贯通血栓闭塞部位，然后交换为溶栓导管（多侧孔端孔导管）埋入血栓中进行接触性溶栓治疗。经静脉途径溶栓过程中，要定时复查造影，根据血栓溶解情况将导管头调整至血栓中，保持导管埋入血栓中。
（6）溶栓药物灌注方法：溶栓药物主要有尿激酶、rt-PA。溶栓导管置入患肢深静脉后一般首剂注入尿激酶25万U，然后经溶栓导管持续泵入尿激酶，造影复查如深静脉血流恢复，腔内充盈缺损消失，管壁较光滑，则拔去溶栓导管；如深静脉仍有充盈缺损，则留置溶栓导管继续溶栓至血栓溶解，疗程一般为5～7d。
（7）并发症
①出血：主要表现为穿刺点出血或血肿形成，甚至严重为颅内出血。发生出血时，应视病情的严重程度减少或者停止肝素和尿激酶治疗；同时，测定纤维蛋白原和部分凝血活酶时间，予以相应的处理，必要时可适当使用止血剂。
②肺栓塞：经导管连续性溶栓治疗过程中，肺栓塞的发生率约为1%，置入下腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。
③感染：在保留导管的病例中较为常见，包括穿刺点局部感染和轻度发热，发热多自保留导管后的2～3d开始，原因可能为血栓溶解所致，也可能为保留的导管本身带有的致热源。定期换药，尽早拔除导管可使感染较易控制。
（8）疗效评价：经导管溶栓治疗较全身溶栓治疗能降低溶栓剂用量，提高了血栓局部药物浓度，使药物较快渗透到血栓局部，减少出血并发症的发生，在较短时间内恢复下肢血液回流，保护了静脉瓣膜功能，减少了并发症。
综合文献报道溶栓治疗成功率为68%～100%，对于病程＜4周的急性或亚急性血栓形成，其疗效优于慢性病程者，前者成功率可达88%，而后者为60%。但对静脉管腔机化再通不全导致的狭窄、闭塞常无明显效果。
作为综合性介入治疗中的一种方法，尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其他血栓清除术，常可明显提高疗效、缩短病程，部分病例溶栓后需配合血管成形术及内支架置入术。
2.经皮腔内血管成形术或支架置入术 溶栓后造影证实无血栓存在的静脉狭窄，可直接行球囊成形术。由于静脉血流缓慢，压力较低，腔内成形宜尽量充分扩张；当静脉狭窄度超过70%时，常有明显的血流动力学意义，此种情况下，球囊成形后宜及时置入内支架，以维持术后血管开通。Mewissen等比较了髂股静脉血栓形成局部溶栓辅助内支架治疗与单独局部溶栓治疗的1年血管通畅率，前者达74%，后者为53%，说明置入支架对预防溶栓后静脉血管再狭窄、维持血管长期通畅具有重要意义。
由于静脉壁较薄，肌层发育较差，弹性回缩和张力较低，管腔大小和外形受外力影响而变化，且静脉压较低，血流速度缓慢，因此内支架置入一般不用于腘静脉及小腿深静脉，以免支架变形、移位、阻塞。实际选择中，一般所用内支架的直径应比相应正常的髂股静脉或下腔静脉直径大10%～20%，这有利于内支架嵌入血管壁，促进内膜在短期内以多中心生长方式覆盖支架表面，对减少内膜过度增生、降低阻塞的发生率有重要的意义。支架长度应在完全覆盖病变的前提下越短越好，一般以远近两端超出狭窄段0.5～1.0cm为宜（图3-10）。
图3-10 下肢深静脉血栓置管溶栓后髂静脉成形术
女，26岁，左下肢深静脉血栓，左腘静脉入路，溶栓导管插入血栓内，箭头示溶栓导管头端（图A）；溶栓24h后复查，髂股静脉部分显示（图B）；溶栓28h后髂股静脉部分通畅，见髂静脉狭窄（图C）；放置支架（wallstent10mm×100mm）于左髂静脉后造影显示左下肢静脉通畅（D）
支架置入术中或术后除可能发生出血和肺栓塞外，还可能发生以下并发症：①置入部位急性或亚急性血栓形成，导致早期血管闭塞或狭窄。由于操作时间过长、局部血管内膜过多损伤及支架本身作为金属异物的刺激导致血栓形成。预防术后血栓形成的关键是术中将支架紧密贴合于血管壁上，并覆盖全部血管内膜撕裂或夹层部位；术后适宜抗凝治疗是减少血栓形成的重要措施。对发生血栓形成或血管闭塞者，应立即行局部溶栓或再次腔内成形。②支架位置不良和术后支架移位。如支架不能覆盖病变全程，可再置入另一枚支架。
3.机械血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT） 从机械原理区分，目前国内外临床使用的机械血栓清除装置主要有以下三种：机械旋转式、超声消融式和药物-机械偶联式。机械旋转式PMT在临床应用较早，包括ATD（amplatz thrombectomy device）和Trellis-8。工作原理基本为导管内装有与驱动轴相连的叶轮，高速旋转的叶轮在血管内产生强大的旋涡将新鲜的血栓吸入金属管并将其粉碎，再经侧孔排出。药物-机械偶联式血栓清除术自2006年以来在国外临床中逐渐得到应用，代表装置为AngioJet血栓清除系统（possis medical minneapolis，USA），由于该装置既可进行机械式血栓清除，又可经工作导管在血栓区域灌注溶栓药物，从而达到药物-机械联合血栓清除作用。