五、脑干损伤
脑干损伤（brain stern injury）是指中脑、脑桥和延髓的损伤，是由外界暴力直接造成脑干撞击在小脑幕切迹或斜坡上，或脑干扭转牵拉导致损伤，也可表现为直接贯通伤，伤后立即发生。是一种严重的、致命的损伤，死亡率很高。10%～20%的重型颅脑损伤伴有脑干损伤。分为原发性和继发性两类。前者指受伤当时直接发生的脑干损伤，后者指颅内血肿或脑水肿造成的损伤。弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury，DAI）多系头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力而造成的神经轴索损伤。孤立的原发性脑干损伤很少存在，实际上是弥漫性轴索损伤的一部分。
（一）病理和机制
直接外力造成的损伤是在外力作用下脑干和周围结构发生撞击而损伤，以中脑被盖区多见，颅骨骨折可造成直接损伤，另外颅内压迅速增高也能造成损伤。间接外力损伤主要为坠落和挥鞭样损伤所致。脑干损伤的病理变化可见脑干神经组织结构紊乱、轴突断裂、挫伤伴灶性出血和水肿，多见于中脑被盖区，脑桥及延髓被盖区次之。继发性脑干损伤常因严重颅内高压致脑疝形成，脑干受压移位、变形使血管断裂引起出血和软化等继发病变。轻者可见点状出血和局限性水肿，重者可见脑干内神经结构断裂、片状出血和软化灶形成。
（二）临床表现
脑干不仅含有大部分的脑神经核（除了嗅神经和视神经），全身感觉、运动传导束皆通过脑干，呼吸循环中枢亦位于此，而脑干网状结构则是参与维持意识清醒的重要结构。所以脑干损伤后，除了有局部脑神经受损的表现外，意识障碍、运动感觉障碍的表现往往较重，而且还可有呼吸循环功能的衰竭，危及生命。
1.意识障碍 伤后即刻出现严重意识障碍，轻者对痛刺激可有反应，重者昏迷程度深，一切反射消失。昏迷持续时间长，恢复慢，甚至终身昏迷不醒。昏迷原因与脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍有关。
2.呼吸循环功能紊乱 严重原发性脑干伤，可产生急性呼吸功能衰竭、伤后自主呼吸立即停止，或呼吸先浅而快，后深而慢，且不规则，直至完全停止。同时，循环功能亦出现衰竭表现，但比呼吸衰竭程度轻。当呼吸停止后，心跳多不停止。如抢救及时，可维持数小时或数日。继发性脑干损伤的患者，多有逐渐演变的过程，早期可有中枢代偿，表现为血压升高、脉搏缓而有力、呼吸深快。随着损害进一步加重，表现为血压下降、脉搏细速、呼吸慢而不规则的失代偿表现，直至呼吸心脏停止。
3.去大脑强直 是中脑损伤的重要表现之一。因为中脑前庭核水平存在促进伸肌收缩的中枢，而中脑红核及其周围网状结构是抑制伸肌收缩的中枢所在。两者之间切断时，便出现去大脑强直。表现为伸肌张力增高，两上肢过伸并内旋，下肢亦过度伸直，头部后仰呈角弓反张状。损伤较轻者可为阵发性，重者则持续强直。
4.眼球活动和瞳孔变化 眼球活动和瞳孔调节功能由动眼、滑车及展神经等脑神经管理，它们的神经核均位于脑干。脑干损伤时可有相应变化，临床上有定位意义。脑干损伤严重者，眼球固定，双侧瞳孔散大，光反射消失。中脑损伤时，可出现两侧瞳孔大小不等、大小变化不定或双侧瞳孔散大。脑桥损伤时，一侧或双侧瞳孔极度缩小，光反射消失；侧视中枢受损时出现两眼同向偏斜或两眼球分离，头眼水平运动反射消失。
5.锥体束征 锥体束征包括肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进及病理反射阳性。脑干损伤后多出现锥体束征，但双侧可不对称，伤势严重时，各种反射及病理反射不能引起，四肢肌张力降低，病情稳定后又出现阳性体征。
6.其他症状 患者还常常出现高热、多汗、呼吸急促、痰鸣、大量泡沫状血性痰液、呕吐、顽固性呃逆、应激性溃疡等。
（三）CT表现
因受后颅窝伪影干扰和分辨率限制。故对非出血性脑干损伤诊断困难。
1.原发性 常表现为局部脑池消失，亦可显示小灶状出血。
2.继发性 可见出血、梗死，并可见幕上血肿、弥漫性脑肿胀、弥漫性脑水肿、天幕裂孔疝和脑干受压移位等表现。