二、肺脓肿与脓胸
（一）概述
肺脓肿是由肺组织坏死而产生的局限性有脓液的空洞。同时伴有周围肺组织的炎症。病理过程以肺组织坏死为主要内容。脓胸是胸膜受致病菌感染，产生脓性渗出液聚于胸腔内所致。脓胸多为继发感染，常继发于肺部炎症，也可继发于肺部其他疾病，如支气管肺癌等。致病菌常为肺炎球菌、链球菌或金黄色葡萄球菌。
（二）临床表现
1.肺脓肿 急性期起病急剧，以厌氧菌感染引发的肺脓肿，则表现为腐败性恶臭痰，而以需氧菌感染引发的肺脓肿，则表现为非腐败性痰液。但总以咯吐大量脓液痰为特征。本病多发于青壮年，且男性多于女性。
2.脓胸 急性期常有胸痛、呼吸急促、发热、脉搏加快。中毒症状重者，体温可高达40℃，白细胞计数增高，少数患者可以咯血。慢性期出现消耗性病容、贫血、低热等。脓胸的脓液可穿透胸壁，破溃后形成窦道，或向肺内穿破，形成支气管胸膜瘘，也可并发纵隔脓肿等。
（三）辅助检查
血常规检查：急性期白细胞计数（20～30）×1012/L，中性粒细胞明显增高。慢性患者可无明显改变。
肺脓肿患者痰液恶臭，为厌氧菌所致。如无明显臭气，为需氧菌所致。
病变范围较小，且部位较深者，可无异常体征。病变范围较大，伴有大量炎症时，叩诊呈浊音或实音。听诊可闻呼吸音减低，或有湿性啰音。
X线检查：肺脓肿早期呈大片状密度增高的阴影。成脓期，可见圆形单个空洞，内有液平面。溃脓期，空洞壁变厚。恢复期可见纵隔向患侧移位，胸膜增厚。脓胸患者常有局限性胸膜增厚，形成脓腔者可见液平样改变。
痰涂片、痰培养检查，有助于确定病原菌及选择药物。
（四）介入治疗
1.适应证
（1）肺脓肿大于20mm的脓腔，内科治疗无效者。
（2）肺脓肿侵及胸膜所致脓胸者。
（3）有支气管胸膜瘘或脓气胸者。
2.禁忌证
（1）肺脓肿致命性大出血。
（2）广泛肺组织坏死。
（3）无安全穿刺通道。
3.术前准备和器械选择 完备的影像学检查资料，观察脓肿或脓胸的位置，了解有无分隔，在胸部平片或CT上设计穿刺路径。穿刺点要选择脓肿的最低位置。术前做必要的实验室检查，如血常规、出凝血时间、血培养等。向患者及家属说明治疗经过。术前4～6h禁食。术前给予常规镇静剂。
药物：采用广谱抗生素或敏感抗生素，纤维蛋白溶解类药物，如胰蛋白酶、脂凝乳蛋白酶或尿激酶等。
器械包括：18G穿刺针、安全型胸（腹）腔引流三件套（含套管穿刺针、内针芯、引流管）、闭式负压引流袋及连接管、手术刀片、止血钳、固定碟型贴等。
4.介入治疗方法 在X线或CT下定位。常规消毒、局麻后，用手术刀片在穿刺点皮肤做一与肋间平行的3～5mm的小切口，经切口用细长针试穿脓腔，抽到脓液后，改用引流套管针穿刺脓腔，拔出内套管针同时，推进外套引流管于脓腔内，见脓液流出后，将首次抽出的脓液送细菌培养，然后将脓液抽吸干净，用含有抗生素的生理盐水5～10mL冲洗脓腔和引流管，抽吸脓液，接负压引流袋，冲洗脓腔每日1次，直到肺脓肿或脓胸改善。对有分隔或小房的脓腔应注入尿激酶或胰蛋白酶以利于充分引流。
5.注意事项 穿刺点应在肋骨上缘，以避免损伤肋间血管及神经。穿透胸膜时，动作要迅速，患者应屏气。穿刺路径应避开大血管、叶间裂、肺大疱和肺囊肿。引流过程中应经常透视观察导管位置及病灶消散情况，防止导管脱落并根据脓液的部位适当变换体位，定时冲洗导管，有利于引流。
拔管指征：引流管内无脓液抽出，复查X线脓腔基本消失；夹管数日后，患者体温正常，白细胞计数正常并无咳脓痰或胸痛等征象，方可拔管。
6.并发症及处理
（1）气胸：与穿刺方式、导管路径、患者年龄、术者经验等有关。少量气胸无须处理。严重者需要插管排气。
（2）出血：穿刺过程中损伤较大血管。少量出血，一般无须处理，嘱患者卧床休息，避免剧烈咳嗽可自愈。若量大，则可使用垂体后叶素或止血药对症处理。
（3）脓肿或脓胸复发：多为治疗不彻底，或基础疾病未控制，此外过早拔管也是原因之一。
7.疗效评价 相比较外科手术，介入治疗可避免肺叶切除带来的手术创伤、肺功能丧失及术后一系列并发症；该方法创伤小，不限制患者活动，引流冲洗方便。目前，多数学者认为正规内科治疗1周后，临床和影像学检查显示肺脓肿或脓胸改善不明显者，应尽早施行经皮穿刺引流，但致命性大出血和广泛肺组织坏死除外。