五、介入治疗
由于此类患者大多数为65岁以上老人，常伴有其他疾病，多属手术局危患者，常无法耐受外科手术。1991年，Parodi等首次报道用支架移植物（endovascularstent-graft）治疗肾动脉以下的腹主动脉瘤获得成功，1994年ScottChuter成功地用分叉型覆膜支架，习惯称之覆膜支架，治疗远端瘤颈过短（宽）或累及髂动脉的肾动脉下腹主动脉瘤。此后随着支架及其输送系统的不断改进，该技术在世界范围内得到迅速推广。
1.适应证 胸主动脉、腹主动脉的真假性动脉瘤及夹层动脉瘤。目前以降主动脉瘤和肾动脉以下的腹主动脉瘤应用较多。其他部分的动脉瘤尚缺乏一定数量的临床经验。
2.禁忌证
（1）输送路径血管严重迂曲、钙化或狭窄使输送系统无法通过，或支架复合体与主动脉瘤颈无法锚定。
（2）同时并发感染性疾病或感染性动脉瘤。
（3）瘤体累积重要脏器的供血血管。
（4）支架置入后可能引起脊髓重要供血血管闭塞的降主动脉瘤。
（5）肾动脉以下的腹主动脉瘤近端瘤颈小于15mm。
（6）严重肝肾功能不全或全身情况衰弱不能耐受手术者。
3.术前准备和器械选择 完善各项术前实验室检查；术前行CT、MRI或超声，测量分析瘤体近、远端颈部血管内径和瘤体的长度等参数。做好抢救器械、药品及抢救人员等准备。腔内治疗是在严密的透视监视下进行，需高质量的DSA设备。此外需呼吸机、监护仪、抢救器材、内支架移植物释放系统等。
内支架移植物释放系统：（1）主动脉-主动脉系统，适用于中小腹主动脉瘤，有远端瘤颈的患者。（2）主动脉-双髂动脉系统，用于大腹主动脉瘤，无远端瘤颈或累及髂动脉者。（3）主动脉-髂动脉系统加股动脉-股动脉旁路，用于对侧髂总动脉闭塞而不宜使用主动脉-双髂动脉系统患者。
4.介入治疗方法
（1）局麻或全麻下暴露股动脉，穿刺股动脉置入导管鞘，经猪尾导管做主动脉造影，确定主动瘤的大小、累及范围并定位。
（2）将覆膜支架系统置于腹主动脉合适位置，将收缩压控制在9.33～13.33kPa（70～100mmHg），释放覆膜支架。
（3）如为分叉形覆膜支架，尚需经对侧股动脉送入单肢支架输送系统并释放支架在主体支架接口内，主体接口与对侧单肢重叠约1.5～2.0cm（图3-4）。
图3-4 腹主动脉瘤腔内修复术
A.下腹主动脉瘤主动脉造影表现；B.内支架治疗示意图；C.放置主动脉内支架后造影复查，显示动脉瘤隔绝
注意事项：①支架直径的选择比近端瘤颈直径大15%～20%，对输送系统无法通过输送路径的病例可先行球囊扩张血管成形。②对低位的胸主动脉瘤放置支架复合体，当肋间动脉阻断后有引起截瘫的危险，应用时应慎重。③肾动脉下腹主动脉瘤放置覆膜支架时不应阻挡肾动脉开口。
5.并发症
（1）主动脉瘤内漏，发生率为0%～44%。漏血部位可发生于支架-血管接口、支架-支架接口、瘤体分支动脉反流及人造血管膜渗漏等。其中以支架-血管接口处漏血最为多见。其原因与主动脉瘤没有被支架复合体完全隔绝、动脉瘤的解剖特点、支架选择及操作技术有关。约70%的内漏在6个月内通过血栓形成自行封闭，持续性内漏有导致动脉瘤增大破裂的危险，可先行血管内介入治疗，如无效需外科处理。
（2）瘤体破裂、血管内膜损伤、血管穿孔或夹层动脉瘤。
（3）支架移位、复合体皱缩。
（4）截瘫或偏瘫、感觉异常，截瘫是降主动脉瘤腔内治疗最严重的并发症。
（5）肾衰竭、感染、动脉栓塞。
（6）移植后综合征：出现在血管内支架修复术后7日内，患者常感背部疼痛，但没有发热或白细胞计数升高等感染表现，可能与瘤腔内血栓形成有关，可口服吲哚美辛（消炎痛）处理。
6.疗效评价 随着支架血管设计的不断完善和操作技术的改进，经皮腔内血管复合体置入术的成功率已有明显提高。由于经皮腔内血管内支架复合物置入术开展时间尚短，长期疗效仍在观察中，但一些短期、中期的随诊表明与传统的手术相比该技术在创伤程度、失血量、操作时间、功能恢复等方面均具有明显优势，其无并发症的病例预后良好。