肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌常引起以肺大叶或肺节段为单位的炎症，但在年幼儿童，由于免疫功能尚不成熟，病菌沿支气管播散形成以小气道周围实变为特征的病变（支气管肺炎）。

（一）临床表现

年长儿童肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）的临床表现与成人相似。可先有短暂轻微的上呼吸道感染症状，继而寒战、高热，伴烦躁或嗜睡、干咳、气急、发绀及鼻翼扇动、锁骨上、肋间隙及肋弓下凹陷等。可伴有铁锈色痰。早期常缺乏体征，多在2～3天后出现肺部实变体征。重症患儿可并发感染性休克、中毒性脑病、脑水肿甚至脑疝。

婴儿肺炎链球菌肺炎的临床表现多变，常先有鼻塞、厌食等先驱症状，数天后突然发热、烦躁不安、呼吸困难、发绀，伴气急、心动过速、三凹征等。体格检查常无特征性，实变区域可表现叩诊浊音、管性呼吸音，有时可闻及啰音。肺部体征在整个病程中变化较少，但恢复期湿啰音增多。右上叶累及时可出现颈强直。

（二）诊断与鉴别诊断

外周血白细胞计数常增高，达（15～40）×109/L，以中性粒细胞为主。多数患儿鼻咽分泌物中可培养出肺炎链球菌，但其致病意义无法肯定。如能在抗生素应用前进行血培养或胸腔积液培养，具有一定的诊断意义。X线改变与临床过程不一定平行，实变病灶出现较肺部体征早，但在临床缓解后数周仍未完全消散。年幼儿童实变病灶并不常见。可有胸膜反应伴渗出。

肺炎链球菌肺炎患儿10～30存在菌血症，但由于抗生素的早期应用，国内血培养阳性率甚低。血清学方法，如测定患儿血清、尿液或唾液中的肺炎链球菌抗原可协助诊断，但也有研究者认为此法无法区别肺炎链球菌的感染和定植。最近有报道通过测定血清Pneumolysin抗体，或含有针对肺炎链球菌种特异荚膜多糖、特异荚膜多糖复合物、蛋白抗原Pneumolysin抗体的循环免疫复合物进行诊断，但在婴儿，其敏感性尚嫌不足。亦可通过聚合酶链反应检测胸腔积液或血中的肺炎链球菌DNA协助诊断。

肺炎链球菌肺炎的临床表现无法与其他病原引起的肺炎相鉴别。此外，年长儿右下叶肺炎常由于刺激横膈引起腹痛，需与急性阑尾炎鉴别。

（三）治疗

肺炎链球菌耐药性问题已引起普遍关注。在一些国家及我国台湾地区耐青霉素菌株已高达50～80。我国各地区肺炎链球菌耐药情况有较大差异，2000年监测资料表明，北京为14，上海为35.7，而广州高达60。对青霉素敏感株仍可选用青霉素G 10万U/（kg·d）治疗，但青霉素低度耐药株（MIC为2.0～4.0μg/mL），应加大青霉素剂量至10万～30万U/（kg·d），以上治疗无效、病情危重或高度耐药者（MIC＞4.0μg/mL）应选用第三代头孢霉素，如头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素。