阵发性室性心动过速
（一）概述
阵发性室性心动过速（paroxysmal ventricular tachycardia）简称室速，是由心室异位兴奋灶快速释放冲动所产生的以连续发生3个或3个以上的室性早搏为特征的快速心律失常。室速可导致严重的心排血量不足，也可为心室颤动的前奏。多发生于器质性心脏病如心肌炎、扩张型心肌病、先天性心脏病、心肌浦肯野细胞瘤等，也见于心脏手术、心导管检查、药物中毒、抗心律失常药的作用、酸中毒、感染、缺氧、电解质紊乱等患儿，小儿时期较少见。
（二）诊断与鉴别诊断
1.病史采集
（1）现病史：询问患儿在发作前有无诱因，如有无感染、缺氧及电解质紊乱等。询问患儿发作时有无烦躁不安、面色苍白、呼吸急促等。对年长儿询问有无心悸、心前区痛、胸闷，有无晕厥、休克及心力衰竭等表现。
（2）过去史：有无心肌炎、先天性心脏病、扩张型心肌病、心肌浦肯野细胞瘤病史，有无接受心脏手术、心导管检查病史。有无接受抗心律失常药治疗。
（3）个人史：询问患儿出生时及生长发育时有无心率过快或过慢现象。
（4）家族史：询问患儿父母及其他亲属中有无类似发作史，有无心脏病史。
2.体格检查
（1）一般表现：注意患儿有无面色苍白、气促、烦躁不安等情况。注意有无原发病的表现。
（2）心脏检查：听诊时注意在患儿体温正常及安静时心率是否增快，常＞150次/min，节律整齐或稍有不齐，心音可有强弱不等。对发作持续24小时以上者注意有无肝脏肿大等心力衰竭体征。
3.辅助检查
（1）常规检查：常规12导心电图或24小时动态心电图，心电图特点见下述。
（2）其他检查：
1）X线胸片及二维超声心动图：（2-DE）检查取决于原来有无器质性心脏病变和心力衰竭。透视及2-DE下可见心脏搏动减弱。
2）原发病为病毒性心肌炎、先天性心脏病、扩张型心肌病、酸中毒、感染、缺氧、电解质紊乱时各有相应的实验室检查表现。
4.诊断标准
（1）临床表现：起病快，在原有心脏病的基础上突然烦躁、心悸、气促、胸闷、头晕，严重者可引起心力衰竭、心源性脑缺血综合征（阿-斯综合征），甚至猝死。心率150～250次/min，婴儿可达300次/min，稍有心律不齐，第一心音强弱不等。
（2）心电图表现：
1）QRS波群畸形宽大，时间＞0.10秒，T波与QRS波群主波方向相反。
2）心室率150～250次/min，RR间期略不齐。
3）P波频率较QRS波群为慢，P波与QRS波群之间无固定关系。
4）可出现心室夺获及室性融合波。
5.鉴别诊断
（1）室上性心动过速伴室内差异性传导：常发生于无明显器质性心脏病患儿，一般情况相对较好，有反复发作史，刺激迷走神经可终止发作。心电图T波中可发现P波，QRS波群呈右束支阻滞型，RR匀齐，心率多＞200次/min。
（2）非阵发性室性心动过速：心室率为100次/min左右，心室率与窦性心律相近或稍快，无症状。
（三）治疗
1.一般治疗 立即卧床休息，吸氧。针对病因治疗原发病。
2.药物治疗 注意分析室速病因，选用恰当药物治疗，以免发展为心室颤动，如治疗后仍有反复发作者可在治疗原发病同时试用射频消融治疗。
（1）利多卡因：为首选药物，用于无血流动力学障碍者。剂量为1mg/kg静脉滴注或缓慢静脉注射。必要时可每10～15分钟重复，总量不超过5mg/kg。控制心动过速后，以每分钟20～50μg/kg静脉滴注。该药剂量过大能引起惊厥、传导阻滞等毒性反应，少数患者对此药有过敏现象。
（2）美西律（慢心律）：1～2mg/kg加入5
葡萄糖溶液20mL静脉注射。必要时20分钟后重复使用，不超过3次。见效后改为每分钟5～10μg/kg静脉滴注或口服。对心肌疾病及心功能不全者亦较安全。有严重心动过缓及传导阻滞者禁用。
（3）苯妥英钠：3～5mg/kg溶于生理盐水20mL缓慢静脉注射，一次量不宜超过150mg。有效后改为口服。对洋地黄中毒引起的室性心律失常治疗效果较佳。该药为强碱性，不可溢出静脉外。
（4）普罗帕酮：1～1.5mg/kg溶于5
葡萄糖溶液20mL静脉注射，数分钟起作用，必要时20分钟可再用。有效后改口服。有心功能不全者联合应用地高辛。
（5）普萘洛尔：0.1～0.15mg/kg加入5
葡萄糖溶液10～20mL，于10分钟缓慢静脉注射，一次量不超过3mg。注射后2～5分钟起作用，必要时6～8小时可重复注射。有效后改为口服。此药对QT间期延长综合征及二尖瓣脱垂引起的室性心律失常治疗效果好。
（6）异丙肾上腺素：0.5～1mg溶于5
葡萄糖溶液200mL静脉滴注，每分钟0.1～0.25μg/kg，用于QT间期延期综合征并发的尖端扭转型室性心动过速。
（7）胺碘酮：2.5～5mg/kg加入5
葡萄糖溶液20mL静脉注射。可重复2～3次。
3.其他治疗
（1）同步直流电击复律：对急性重症病例、有血流动力学障碍者、药物治疗无效者可应用同步直流电击复律。禁用于洋地黄中毒者。术前静脉注射地西泮（安定）0.2～0.5mg/kg，或氯胺酮0.7～1.0mg/kg，再用利多卡因1mg/kg静脉滴注。开始放电，电能量2J/kg，无效时隔20～30分钟重复电击，不宜超过3次。个别患儿采用射频消融治疗获得痊愈。
（2）手术治疗：心肌浦肯野细胞瘤须手术切除。
（四）预后
本病的预后比室上性心动过速严重，同时有心脏病存在者病死率可达50
以上，原先无心脏病者可发展为心室颤动，甚至死亡。所以必须及时诊断，予以适当处理。对重症病例首选同步直流电复律。药物治疗首选利多卡因。室性心动过速经治疗消失后，如随访3年无复发且无器质性心脏病者为治愈。肥厚型心肌病者可服用普萘洛尔或维拉帕米（异搏定）预防复发。心肌炎、扩张型心肌病及缺血性心肌病可口服普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、美西律预防复发。先天性心脏病者可口服苯妥英钠、胺碘酮预防复发。
（五）预防
对可能引起发作的器质性心脏病如心肌炎、扩张型心肌病、先天性心脏病、心肌浦肯野细胞瘤等，应积极治疗，对心脏手术时和手术后、心导管检查中可能引起的发作也应积极处理。