三、发病机制

病毒性心肌炎的发病机制尚未完全阐明。目前认为病毒性心肌炎的发病机制主要包括病毒直接损伤心肌、病毒触发机体免疫反应损伤心肌细胞，可能与遗传有关。

1.病毒心肌的直接损伤作用　病毒与心肌细胞膜上的病毒受体结合，进入心肌细胞进行复制，通过损伤心肌细胞膜功能、干扰心肌代谢等导致心肌细胞溶解。此外，柯萨奇病毒还能够产生蛋白酶溶解细胞-细胞间或者细胞-基质间连接，导致心肌细胞完整性破坏，促进病毒进入宿主心肌细胞进行复制，也促进病毒从心肌细胞释放，并导致心肌细胞损伤。

2.病毒对心肌的间接免疫损伤作用　病毒感染后触发的自身免疫反应是把“双刃剑”。一方面，免疫系统的适当激活可增强机体清除病毒的能力，病毒感染后NK细胞和巨噬细胞被激活，清除病毒感染的心肌细胞并且抑制病毒复制；另一方面，免疫系统过度激活能够导致炎症浸润，反而破坏心肌细胞。

（1）体液免疫：目前研究已从病毒性心肌炎患者和动物体内检测出多种抗心肌成分的自身抗体，包括抗肌球蛋白抗体、抗心磷脂抗体、抗肌凝蛋白抗体等。目前一般认为抗心肌肌凝蛋白等自身抗体的产生可能主要通过抗原模拟机制，即病毒与心肌肌凝蛋白等有相同的抗原表位，病毒感染刺激产生的抗病毒抗体也可作用于肌凝蛋白等自身抗原，从而造成心肌损伤。

（2）细胞免疫：在病毒性心肌炎发病中具有重要作用。T细胞过度激活，CD4/CD8T细胞比例失调、Th1/Th2细胞比例失调。细胞毒性T细胞通过穿孔素-颗粒酶介导的细胞毒作用和Fas/FasL途径介导的细胞毒作用损伤心肌细胞。

（3）细胞因子：由巨噬细胞、NK细胞和T细胞等分泌的细胞因子是体液免疫和细胞免疫的介质，研究证实肿瘤坏死因子、白介素和干扰素等多种细胞因子在病毒诱发的炎症和感染后免疫反应的产生及进展过程中起重要作用。此外，激活的免疫细胞产生细胞因子，引起诱导型NO合成酶产生NO增加，促进心肌损伤。

3.遗传因素　具有遗传易感性的患者容易发生心肌炎。不同研究发现HLA-DR4、DR12、DR15和DQ8阳性可能与心肌炎发生相关。此外，具有特殊遗传背景的心肌炎患者易发生DCM，如CD45和编码心肌蛋白的基因可能也与慢性心肌炎/扩张性心肌病的发生有关。