四、肺泡微石症
肺泡微石症（pulmonary alveolar microlithiasis）是原因不明的少见疾病。主要病理改变为肺泡内部充满磷酸钙盐的微小圆形结石，病变发展缓慢，可长达数十年，性别分布无差异。至2001年共有424例肺泡微石症的病例报道，其中155例为家族发病，269（63.44
）例为散发的病例。可发生于任何年龄，国内外均有儿童病例的报道。1996年国外报道12岁以下儿童有36例诊断为本病。
1.病因 本病与SLC34A2基因突变有关，为常染色体隐性遗传。本病有明显家族集聚性，多限于同胞之间，日本学者及国内均报道与SLC34A2基因突变有关。人类SCL34A2基因全长21033bp，包括12个外显子，cDNA2073bp，基因定位在4'p15-p15.3。SCL34A2是编码磷酸钠协同转运蛋白的基因，主要参与无机磷的代谢，在人体的多种组织中表达，以肺组织表达最高，特别是肺泡Ⅱ型细胞中。肺泡Ⅱ型细胞产生肺泡表面活性物质，磷脂为其重要的组成部分。陈旧的表面活性物质由肺泡Ⅱ型细胞摄取，开始再循环，由肺泡巨噬细胞降解。降解的磷脂会释放出磷酸盐，应当在肺泡腔中被清除。SCL34A2功能异常可降低磷酸盐的清除而导致肺泡内微石的形成。在散发的病例中，发现可能与环境和饮食因素有关。
2.病理特点 本病主要侵犯肺脏，肺脏变硬，质量增加。大体标本切面呈细砂纸状纹理。光镜下无数直径为0.01～3mm的同心圆状钙化小体存在于肺泡腔内，可占据25
～80
的肺泡。结石周围有时可见巨噬细胞，但无炎性反应。早期肺泡壁结构正常，晚期间质纤维化和巨细胞形成使肺泡壁增厚，出现肺大疱，偶可并发气胸。
3.临床表现 国内外均有儿童病例的报道。早期无症状，多数由健康查体时才偶然发现，病程进展缓慢。症状出现的时间多在30～40岁，约一半以上的病例诊断时无症状。多数症状为活动后气急，胸闷、胸痛，干咳或咳少量白色痰。体征大多无异常，晚期可出现呼吸困难、青紫及杵状指。继发感染时肺部可闻细湿啰音。有时年长儿可咯出白色沙砾样物，可提示本病。晚期因慢性缺氧和肺部反复感染，常并发肺心病，进而出现呼吸衰竭、心力衰竭。北京儿童医院报道一例6岁女童，2岁时因咳嗽拍胸片发现颗粒影，肺活检确诊时几乎无症状。
4.辅助检查
（1）肺功能检查：轻症肺功能正常，重症由于肺顺应性减低，肺活量和肺总量减少，呈限制性通气功能障碍。重者可有弥散功能降低。
（2）血气分析：早期无异常，严重者可有低氧血症，一般无高碳酸血症。
（3）胸部X线检查 肺有弥漫性细砂样钙化影。尤在高电压下更清晰。肺尖部少，肺中、下野较密集。病变可遮盖心影、肺门。X线表现常多年不变。
（4）胸部CT检查 肺CT主要表现如下。
1）CT肺窗显示：两肺野透亮度降低，弥漫性微小结节，肺中叶、下叶尤其是心缘旁及肺后部、叶间胸膜、支气管血管束周围密集，密度很高，可融合成片，其CT值增高，多为213～215.6HU，部分可达400HU。高分辨CT可显示直径1mm以下的结节及其在肺小叶中的分布，不仅有助于肺泡微石症细小钙化灶的早期发现，而且能准确估计病变的范围、分布及数量。
2）侧胸壁与肺外缘之间可见狭长透亮带（即黑胸膜线）。
3）纵隔窗显示：肺野内不规则点状、条状软组织影，胸膜下可见特殊的聚集呈线样高密度影（“白描征”）及背侧胸膜下融合呈片状“火焰征”。
随着病情进展，两肺细微结节密集，尤以中下肺野为着，可出现“鱼子样”或“沙暴样”改变，病情较重者，呈“白肺样”表现。晚期可有肺间质纤维化的改变。
5.诊断 典型的肺部X线特征及痰中可见沙砾样结石可诊断。本病的诊断要点有：无既往病史及职业性粉尘接触史；出现典型的X线征且长期观察无显著变化；胸部CT更证实其结节细小、散在，呈钙化密度，尤其是胸膜下及支气管血管旁结节密集成堆时；临床表现轻微或缺如，与胸部影像学不符；若家族中有相似的病例，更增加诊断本病的依据。综合分析临床与影像学改变，尤其是CT表现，绝大部分可获确诊，不典型者仍需肺活检。
6.鉴别诊断
（1）粟粒型肺结核：常发热、咳嗽，呼吸困难。实验室检查中能够查到结核分枝杆菌。X线呈“三均匀”，即大小均匀，密度均匀，分布均匀。边缘模糊，有融合征象。有时可见到原发综合征残留遗迹或肿大淋巴结粟粒状阴影。
（2）尘肺：本病有粉尘吸入史外，为成人的职业病。有明显临床症状，X线示肺门淋巴结呈“卵壳状”钙化，为尘肺的特征，并可显示“硅结节”小斑点状阴影，每个斑点不规则，呈星状，密度较高，分布不均匀，是尘肺诊断确立的指标。
（3）弥漫性肺骨化症：十分罕见，国内外文献鲜有报道。本症亦缺乏典型临床症状，可有家族史。X线表现为肺内弥漫分布粟粒状钙化结节，结节边缘清楚，密度欠均匀，也以中、下肺野为多，故需与肺泡微石症相鉴别。但本症的钙化结节较大，多在2～8mm，且为成熟的骨结节，主要分布于肺泡、小叶间的肺间质。
7.治疗原则 本病无特殊治疗。肾上腺皮质激素治疗无效。支气管肺泡灌洗可洗出小于0.25～0.1mm直径结石，但较大结石则灌洗不出。如有肺部感染及心肺功能衰竭，则可吸氧及对症治疗。