六、治疗

六、治疗

急性心力衰竭以循环重建和挽救生命为目的。慢性心力衰竭的治疗目标为改善症状，提高运动耐量，改善生活质量，降低病死率。目前慢性心力衰竭的治疗已从过去短期应用改善血流动力学药物（如利尿药、正性肌力药和血管扩张药）的治疗转为长期应用神经内分泌拮抗药（如血管紧张素转化酶抑制药和β受体阻滞药）修复性的治疗策略，以改善衰竭心脏的功能。

（一）病因治疗

急性风湿热需用抗风湿药物，如肾上腺皮质激素、阿司匹林等。先天性心脏病需介入或手术矫治，内科抗心力衰竭治疗往往是术前准备，术后也需继续治疗一个时期。如心力衰竭由重度贫血、甲亢以及病毒性心肌炎引起，需及时治疗原发疾病。

积极防治心力衰竭的诱发因素，如控制感染和心律失常，纠正水、电解质酸碱平衡失调。

（二）一般治疗

1.休息和镇静　休息可减轻心脏负荷。应尽量避免患儿烦躁，必要时适当应用镇静药。

2.限盐限水　控制钠盐摄入，限制液体入量，一般控制在60～80mL/kg。

3.吸氧　对于呼吸急促和发绀的患儿及时给予吸氧。

（三）药物治疗

1.正性肌力药物

（1）洋地黄类药物：洋地黄（digitalis）作用于心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶抑制其活性，使细胞内Na+浓度升高，通过Na+-Ca2+交换使细胞内Ca2+升高，增强心肌收缩。除正性肌力作用外，洋地黄还具有负性传导作用（减慢房室结传导）及负性频率作用。此外，心力衰竭时，洋地黄可改善压力感受器的敏感性和功能，直接抑制过度的神经内分泌活性（主要是交感活性）。

洋地黄对左心瓣膜反流、心内膜弹性纤维增生症、扩张性心肌病和某些先天性心脏病等所致的充血性心力衰竭均有益。迄今为止洋地黄类药物仍是儿科临床上应用广泛的强心药物之一。

强心苷的治疗量与正性肌力作用呈线性关系，即小剂量有小作用，随剂量递增正性肌力作用亦见加强，直到出现中毒为止。儿科最常应用的洋地黄制剂为地高辛，可口服和静脉注射。地高辛的负荷量为0.03～0.04mg/kg，首次给总量的1/2，余量分2次，隔6～8小时给予。负荷后12小时给维持量，每天维持量为负荷量的1/5，分2次给予，疗程据病情而定。心肌炎和心肌病的患儿对洋地黄耐受性差，一般在常规剂量的基础上减1/3～1/2。

在用药过程中注意心率和心律的变化，如出现心律失常要考虑洋地黄中毒的可能，常见的心律失常类型包括室性早搏、房室阻滞和阵发性心动过速等。此外，洋地黄中毒常常还有胃肠道和神经系统的症状。洋地黄中毒时应立即停用洋地黄和利尿药，同时补充钾盐，并针对心律失常进行治疗。

（2）非洋地黄类正性肌力药：通过增加心肌细胞内环磷酸腺苷含量等机制，增加细胞Ca2+浓度或通过增加心肌肌钙蛋白对Ca2+的敏感性发挥正性肌力作用。

常用药物包括以下两种：

1）β肾上腺素能受体激动药：主要药物有多巴胺和多巴酚丁胺，多用于紧急情况的急性心力衰竭，危重难治性心力衰竭和心源性休克患儿。联合应用常取得较好疗效。但是只能通过静脉滴注用药，并具有正性变速作用及致心律失常作用，且使心肌氧耗量增加，临床应用受到限制。

多巴胺的生物学效应与剂量大小有关，小剂量2～5μg/（kg·min）主要兴奋多巴胺受体，增加肾血流量，尿量增多；中等剂量5～15μg/（kg·min）主要兴奋β1肾上腺素能受体，增加心肌收缩力及肾血流量；大剂量＞15μg/（kg·min）主要兴奋α1肾上腺素能受体，使肾血流量减少，可引起外周血管阻力和肺血管阻力增加及心率加快，从而更增加心肌氧耗量。中等剂量对小儿较为适宜。急性心力衰竭伴有心源性休克或低血压以及少尿者宜选用多巴胺，但肺血管阻力升高者宜慎用。多巴胺的正性变速性作用及心肌氧耗量增加为其缺点，使用时避免漏出血管外（局部坏死），禁与碱性药伍用（失活）。

多巴酚丁胺主要作用于β1肾上腺素能受体，亦作用于β2肾上腺素能受体。本药适用于不伴有低血压的急性心力衰竭，尤其是手术后低心排血量综合征宜选用。其血流动力学效应优于多巴胺，但增加心排血量的作用与剂量和年龄呈正相关，即新生儿及婴儿较儿童效果差。易产生耐药性，一般用药不超过24～72小时。

多巴胺和多巴酚丁胺联合应用，常取得较好疗效。对心源性休克患儿各7.5μg/（kg·min），肺动脉楔压不升高，心排血量增高，血压上升。

2）磷酸二酯酶抑制药：此类药物具有正性肌力及血管扩张作用，能明显改善心力衰竭患儿的血流动力学，不影响心率，也不影响心肌氧耗量。适用于心脏手术后心力衰竭或持续肺动脉高压者。长期治疗不良反应多，对长期生存率可能有不利影响，故多用于急性心力衰竭或难治性心力衰竭的短期治疗，治疗持续时间多不超过1周。常用药物包括氨力农和米力农。米力农静脉首次剂量50μg/kg（10～15分钟），维持量以0.25～0.5μg/（kg·min）静脉滴注维持。

2.利尿药　通过抑制肾小管的不同部位，阻止钠和水的再吸收产生利尿作用，从而直接减轻水肿，减轻前负荷，缓解心力衰竭症状。

（1）襻利尿药：主要作用于Henle襻上升支，能可逆性地抑制Na+、K+、Cl-的转运，抑制钠、氯的再吸收。由于钠钾交换，故尿内排钠、氯及钾。利尿作用强大迅速，用于急性心力衰竭伴有肺水肿或重症及难治性心力衰竭患儿。此类药包括呋塞米（速尿）、布美他尼等。

（2）噻嗪类利尿药：主要作用在远端肾曲小管，抑制钠的再吸收，远端钠与钾的交换增多，亦促进钾的排出。此类药包括氢氯噻嗪（双氢克尿塞）等，用于轻、中度水肿患儿。

（3）保钾利尿药：包括螺内酯、氨苯蝶啶及阿米洛利等。螺内酯主要作用于远端肾曲小管和集合管，竞争性抑制醛固酮的作用，并可抑制醛固酮引起的心肌间质纤维化。目前一般在NYAH心功能Ⅲ级和Ⅳ级的患者在常规治疗基础上可加用小剂量螺内酯治疗。如出现高血钾或肾功能不全，螺内酯应适当减量或停用。

同类的利尿药一般无协同作用，尚可增加不良反应，不主张合用。保钾和排钾利尿药合用是常用的联合方式，有明显协同作用，并防止低钾，可不必补钾。肾功能不全者禁用保钾利尿药。在用药过程中注意体液或电解质紊乱情况，如低钠血症、低钾血症、低血容量等。心力衰竭症状控制后，不能将利尿药作为单一治疗，应与ACEI和β受体阻滞药联合应用。

3.血管扩张药　血管扩张药对心力衰竭的血流动力学影响，可因患儿的临床情况而异，对左心室充盈压增高者，血管扩张药可使心排血量增加；反之，对左心室充盈压降低或正常者，则可使心排血量减少。故应用血管扩张药时，应预先了解患者的左心室充盈压情况（常以肺动脉楔压为指标），并在治疗中进行必要的监测。对于依赖升高的左心室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病（如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻）的患儿不宜应用强效血管扩张药。

选用血管扩张药应按患儿血流动力学变化特征与药物作用及其效应而定，前负荷过度者，宜选用扩张静脉药；后负荷过度者，宜选用扩张小动脉药；前后负荷均过度者，宜选用均衡扩张小动脉和静脉药。但上述原则，必须结合具体病情而选用。

常用药物包括以下几种：

（1）硝普钠：能释放一氧化氮，使环磷酸鸟苷升高而松弛血管平滑肌。直接扩张小动脉、静脉的血管平滑肌，具有作用强、生效快和持续时间短的特点。硝普钠对急性心力衰竭（尤其是左心力衰竭与肺水肿）伴有外周血管阻力明显增加者效果显著，在婴幼儿心脏手术出现的低心排血量综合征，常与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用。本药需静脉滴注给药，应临时配制并且避光使用，开始量宜小，递增到有效剂量。静滴过程中应密切注意低血压或氰化物中毒（头痛、呕吐、呼吸急促、心动过速及意识改变），必要时测血硫氰酸盐（thiocyanate）水平（应＜5mg ）。

（2）硝酸甘油：有较强的直接扩张静脉血管平滑肌的作用。对心室充盈压增高及急性肺水肿者，可静脉滴注硝酸甘油。前负荷降低时不宜使用，以免使心排血量减少加重。本药治疗常可产生耐药性。为防止耐药性发生，可采用最小有效剂量，间歇用药，补充巯基供体（如N-乙酰半胱胺酸或蛋氨酸），加用卡托普利等方法。可从0.25～0.5μg/（kg·min），每天6小时静脉滴注开始，每天递增0.25～0.5μg/（kg·min），疗程多不超过7天。

（3）酚妥拉明：主要阻滞α1、α2肾上腺素能受体，扩张小动脉，降低后负荷。但因可增加去甲肾上腺素的释放，因而有增快心率的不良反应。目前临床应用逐渐减少。

（4）血管紧张素转化酶抑制药：治疗心力衰竭疗效突出，已超越单独的血管扩张作用，目前已广泛用于临床。

4.血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ受体拮抗药　血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）不仅能缓解心力衰竭的症状，还可降低患儿的死亡率并改善长期预后。ACEI能够防止心室重构，包括无症状的心力衰竭患者，被誉为慢性心力衰竭治疗的“基石”，成为能使顽固性充血性心力衰竭患者延长寿命的少数药物之一。

ACEI作用机制主要包括以下几个方面。①血流动力学效应：扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷，使心肌氧耗量减少及减少冠状血管阻力、增加冠状动脉血流、增加心肌供氧、保护心肌。②抑制RAAS：阻断循环或心脏组织血管紧张素Ⅱ的生物效应，防治心脏重构从而保护心肌。③抗自由基：含有巯基的ACEI具有清除氧自由基，防止脂质过氧化，保护心肌。④作用于缓激肽系统：使缓激肽的降解减少，加强内源性缓激肽作用，激活β2受体，产生一氧化氮与前列腺素，发挥扩张小动脉和保护细胞的作用。

小儿先天性心脏病合并心力衰竭、心内膜弹性纤维增生症和扩张性心肌病常选用此药。目前主张只要没有应用禁忌，心力衰竭患者应尽早开始并坚持长期ACEI治疗。儿科临床上应用最多的是卡托普利和依那普利。应从小剂量开始，如果耐受逐渐增加剂量，直到最大耐受剂量或靶剂量（目标剂量），而不按症状改善与否及程度来调节剂量。ACEI不宜用于严重肾功能不全、高钾血症、双侧肾动脉狭窄及明显主动脉瓣及二尖瓣狭窄等疾病。不良反应有低血压、肾功能恶化、高血钾、咳嗽和血管性水肿等。

血管紧张素受体拮抗药（angiotensin receptor blocker，ARB）可同时阻断血管紧张素转化酶和非血管紧张素转化酶介导的血管紧张素Ⅱ生成效应，理论上其阻断血管紧张素Ⅱ的作用更完全。目前已有资料尚不足以证明ARB治疗心力衰竭的疗效与ACEI相当或更佳，故仍以ACEI为治疗首选。ARB不影响缓激肽降解和前列腺素合成，无ACEI常见不良反应（咳嗽、血管神经性水肿），因此，常用于不能耐受ACEI不良反应患者的替代治疗。

5.β受体阻滞药　β受体阻滞药主要通过阻断内源性神经激素，抑制交感神经系统而发挥作用。①保护心脏：阻止儿茶酚胺毒性对心肌的损害，减少去甲肾上腺素引起的心肌细胞内钙负荷过重，减少儿茶酚胺代谢过程中产生的氧自由基。②β肾上腺素受体上调：可使β受体数量及密度增加，恢复β受体正常的敏感性。③减慢过快心率，减少氧的消耗及增加心肌能量的贮备。④降低前、后负荷：通过抑制儿茶酚胺直接对血管的收缩作用；间接改变RAAS，扩张血管，减轻水钠潴留。⑤改善心肌舒张功能。

儿童β受体阻滞药治疗经验有限。使用时应注意以下几点。①目前主要用于扩张性心肌病引起的心力衰竭。对血流动力学稳定（未静脉应用血管活性药物）的左心室收缩功能不全的Ⅱ级和Ⅲ级心力衰竭患儿，在ACEI、利尿药和洋地黄类药物应用的基础上可谨慎使用。②宜用选择性β1受体阻滞药（如美托洛尔和比索洛尔）和非选择性β1、β2和α1受体阻滞药（如卡维地洛）。③部分患者使用β受体阻滞药后病情恶化或不能耐受而停止治疗，故剂量宜从小量开始，严密观察下缓慢增加剂量，美托洛尔初始剂量为0.5mg/（kg·d），分2次服，2～3周逐渐增加剂量可达2mg/（kg·d）。卡维地洛剂量初始为0.05～0.1mg/（kg·d），分2次口服，每1～2周递增1次，每次增加0.1mg/（kg·d），最大耐受量0.3～0.5mg（kg·d），在第1次用药和每次加剂量后需观察2小时，注意心动过缓或者低血压。④不适用于急性心力衰竭，因其起效常需2～6个月。

6.心肌代谢赋活药　能量代谢障碍可作为引起心力衰竭的原因，也可作为心力衰竭的继发后果。近年来多推荐应用辅酶Q10、1，6二磷酸果糖和磷酸肌酸等心肌代谢赋活药物。

（四）舒张性心力衰竭的治疗

目前关于舒张功能衰竭的治疗仍是经验性和对症的。首先寻找和治疗基本病因，如通过介入或者外科手术治疗主动脉缩窄、主动脉瓣狭窄、左心室流出道梗阻，缩窄性心包炎行心包切除术，积极控制高血压等。其次，需改善心室的顺应性，增加心室的充盈，从而改善心室舒张功能。主要药物包括以下几种。①β受体阻滞药：可减慢心率，降低心肌收缩力，延长心室充盈时间，从而改善心室舒张功能。肥厚性心肌病，尤其是梗阻性肥厚性心肌病，β受体阻滞药常为首选药物。②钙通道阻滞药：可改善心室舒张功能，阻滞钙通道，使进入细胞内Ca2+减少，改善心肌的去收缩活动；且具有一定的负性肌力作用，而改善心室的舒张、增加充盈率和充盈度。常选用维拉帕米、地尔硫等药物。③ACEI：抑制血管紧张素Ⅱ的产生，从而抑制心室肥厚；改善舒张期的心肌伸展性和降低室壁应力。④利尿药或静脉扩张药：急性期或急剧恶化期，临床表现为肺淤血或水肿者应采用利尿药（襻利尿药）或静脉扩张药（硝酸酯类）。

（五）难治性心力衰竭的治疗

心力衰竭的患者，经常规合理的最佳治疗方法，效果不满意，仍不能改善症状或症状持续恶化，称难治性心力衰竭。难治性心力衰竭的治疗需注意以下几方面。

1.针对病因和诱因进行治疗　仔细分析造成难治性心力衰竭的病因和诱因并采取相应的治疗措施予以纠正。

2.控制液体潴留　难治性心力衰竭患者肾灌注减少常使肾对利尿药的反应减弱，常需要两种利尿药联用或大剂量静脉利尿药或与能够增加肾血流的药物，如多巴胺静脉滴注合用。经以上治疗水肿仍难以消退，也可考虑透析疗法（超滤或血滤）。

3.合理使用神经体液拮抗药　难治性心力衰竭患者使用ACEI易出现低血压和肾功能不全，β受体阻滞药易使心力衰竭恶化。故这两类药物只能耐受小剂量或者不能耐受。对于低血压及周围低灌注者，不能使用这两类药物。有明显液体潴留者不能应用β受体阻滞药。

4.血管活性药物联合应用　联合使用血管扩张药（硝普钠或硝酸甘油）和正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺或米力农）常有相加作用，改善心功能、利尿，稳定临床状况。有条件者应采用球囊漂浮（Swan-Ganz）导管监测血流动力学指标以指导临床用药。

5.机械辅助治疗　应用常规疗法强化治疗无效时可酌情选用以下机械辅助疗法。

（1）主动脉内球囊反搏：将一根带气囊导管置于降主动脉近端，气囊导管（根据气囊充气量多少，有4～40mL等不同容积，供不同体重儿童选用）连接在压力泵上，用心电图控制气泵的节律，在心室舒张时快速气囊充气，以提高主动脉内舒张压从而提高冠状动脉灌注压，心肌供血增加；心室收缩前，气囊快速排气，减少左室射血阻力，降低后负荷从而改善心功能。

（2）左心机械辅助循环：是将左心室的血引入主动脉，以减少左心室做功，同时保障体内重要脏器的供血。适应证为心脏移植患者的过度治疗；心源性休克（心脏手术后低心排综合征、暴发型心肌炎）经治疗无效者。

（3）心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）：指通过置入右心室及左心室电极，同时起搏左右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，临床研究证实，对于药物治疗无效并伴有左心室收缩不同步的重度心力衰竭患者，CRT可以改善心功能，并可减少进行性心力衰竭导致的死亡。

2006年中华医学会心电生理和起搏分会心脏再同步治疗慢性心力衰竭的建议中认为，凡是符合以下条件的慢性心力衰竭患者，除非有禁忌证，均应接受CRT：LVEF≤35；窦性心律；左心室舒张末期内径≥55mm；使用优化药物治疗，仍为NYHA 3～4级；心脏不同步（QRS≥120毫秒）。

6.心脏移植　心肌病终末期心力衰竭和对于药物治疗和外科干预无效的复杂先天性心脏病晚期心力衰竭患者，心脏移植作为一种治疗手段被逐渐接受。发达国家心脏移植术后5年存活率为65左右。除了供体心脏短缺外，心脏移植的主要问题是移植排异，也是术后死亡的主要原因。

（六）研究中的治疗方法

1.药物治疗：包括内皮素受体拮抗药、肾上腺髓质素、生长激素、肿瘤坏死因子单克隆抗体等都是研究中有治疗前景的药物。

2.心力衰竭的细胞移植：近年来，采用自体骨髓源性干细胞移植修复心肌细胞的再生已成为研究的热点。自体骨髓来源的干细胞具有取材方便、无免疫源性、具有多向分化潜能、合乎伦理学要求等特点。细胞移植所采用的途径主要经冠状动脉注入、开胸手术时注入心外膜下和经导管注入心内膜下3种。自体骨髓干细胞移植治疗心力衰竭是很有前途的新方法，临床研究已开始进行，但要广泛应用于临床尚有许多问题待解决，而目前还没有促使干细胞对心肌组织特异性靶向趋化的有效方法，干细胞在损伤心肌中的生存条件还需要进一步阐明。

3.基因治疗　是在分子水平上纠正致病基因的结构或表达缺陷。心力衰竭的基因治疗，目前仍在实验阶段尚未应用于临床。但近年由于分子生物学理论和技术的进展，分子心血管病学的研究亦取得了飞速的进展，对心力衰竭的治疗展示了良好的发展前景。