一、诊断
（一）病史、发病诱因
小儿腹泻是儿科最常见的消化道疾病。接诊后应仔细了解以下情况：了解患儿是母乳喂养还是人工喂养，辅食添加情况等。了解患儿使用的乳具、食具、便器、玩具等消毒情况，有无不洁饮食史；腹部是否受凉、天气是否炎热、居室通风情况等。了解腹泻是否影响患儿生长发育状况，是否有湿疹等过敏性皮肤症状。
了解患儿近期有无全身感染，特别是上呼吸道感染等；近期有无消化道流行病及消毒隔离情况等。了解患儿是否患有免疫缺陷病、营养不良、慢性消耗性疾病或先天性畸形等，有无长期服用广谱抗生素或激素等免疫抑制药等。
（二）临床表现
1.急性腹泻 按程度有轻重之分，有着共同的临床表现。
（1）轻型腹泻：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲缺乏，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数天内痊愈。
（2）重型腹泻：多由肠道内感染引起。常急性起病，亦可由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、烦躁或委靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。
（3）胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每天十余次至数十次，多为黄色水样或蛋花汤样便，含有少量黏液，少数患儿可有血便。
（4）水、电解质及酸碱平衡紊乱：由腹泻引起体液的电解质丢失所致。
1）脱水：由于水分摄入不足或吐泻丢失所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水除水分丢失外同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失。
2）脱水程度：按患病后累积的体液丢失量分为轻度、中度和重度3度。轻度脱水表示有3
～5
体重减少或相当于体液丢失30～50mL/kg；中度脱水表示有5
～10
的体重减少或相当于体液丢失50～100mL/kg；重度脱水表示有10
以上体重减少或相当于体液丢失100～120mL/kg。
3）脱水性质：按现存体液渗透压改变分为等渗性脱水，是指血清钠为130～150mmol/L，水和电解质成比例丢失，血浆渗透压正常，丢失的体液主要是细胞外液，多见于急性腹泻，临床表现见表4-1。低渗性脱水，是指血清钠＜130mmol/L，电解质的丢失量比水多，多见于营养不良伴慢性腹泻。临床脱水症状较其他2种严重，较早发生休克。高渗性脱水，是指血清钠＞150mmol/L，电解质的丢失比水少，血浆渗透压增高，丢失的体液主要为细胞内液，多见于腹泻伴高热，主要表现为烦渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜干燥，还可出现中枢神经系统症状。
表4-1 等渗性脱水的临床表现与分度
续表
酸中毒：原因有腹泻使大量碱性物质丢失；进食少，肠吸收不良，脂肪分解增加，产生大量酮体。血容量减少，血液浓缩导致无氧糖酵解增多，乳酸堆积。肾血流减少，酸性代谢产物滞留体内。根据血液HCO-3测定结果，临床将酸中毒分为轻度（18～13mmol/L）、中度（13～9mmol/L）、重度（＜9mmol/L）3度。患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深快，呼出气体有丙酮味等，小婴儿症状不典型。
低钾血症：当血清钾低于3.5mmol/L时称为低钾血症。多由于吐泻丢失大量钾盐，进食少，钾摄入不足，肾脏保钾功能比保钠差等引起。腹泻时常有体内缺钾。表现为精神不振、无力、腹胀、心律失常、碱中毒等。
低钙、低镁血症：多见于腹泻伴活动性佝偻病和营养不良患儿。表现为手足搐搦、惊厥、震颤等。
2.几种常见类型肠炎的临床特点 按致病因素主要有6种。
（1）轮状病毒肠炎：是秋、冬季小儿腹泻最常见类型。潜伏期1～3天，经粪-口或呼吸道传播，多发生在6个月至2岁婴幼儿。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，无明显感染中毒症状。病初1～2天常发生呕吐，随后出现腹泻。大便次数多、量多、水分多，黄色水样或蛋花汤样便带少量黏液，无腥臭味。常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。该病亦可侵犯中枢神经系统和心肌等。本病为自限性疾病，不喂乳类的患儿恢复更快。大便镜检偶有少量白细胞或脂肪球。血清抗体一般在感染后3周上升。
（2）诺沃克病毒肠炎：发病季节为9月至第2年4月，多见于年长儿。潜伏期1～2天，起病可急可缓。可有发热、呼吸道症状。腹泻和呕吐轻重不等，大便量中等，为稀便或水样便，伴有腹痛。病情重者体温高，伴有乏力、头痛、肌肉痛等。该病为自限性疾病，症状持续1～3天。大便和周围血常规检查一般无特殊发现。
（3）产毒性大肠埃希菌引起的肠炎：多发生在夏季。潜伏期1～2天，起病较急。轻症仅大便次数稍多，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花汤样混有黏液，镜检无白细胞。可伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。自然病程一般3～7天。
（4）出血性大肠埃希菌肠炎：其中以O157∶H7所致者最多见。好发于夏秋季节，可通过食物、水源及接触传播。典型病儿有3大临床特征：特发性、痉挛性腹痛；血性粪便；低热或不发热。严重者导致溶血尿毒综合征和血栓性血小板减少性紫癜。
（5）侵袭性细菌性肠炎：全年均可发病，多见于夏季。起病急，腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。大便镜检有大量白细胞和数量不等的红细胞。大便培养可找到致病菌。
（6）抗生素诱发的肠炎：按致病因素分为3种。①金黄色葡萄球菌肠炎：多继发于使用大量抗生素后，病程与症状跟菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。表现为发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克。典型大便为暗绿色，量多带黏液，少数为血便。大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性。②伪膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病。可在用药1周内或停药4～6周发病。表现为腹泻，轻症大便次数增加，停用抗生素后很快痊愈。重症频泻，黄绿色水样便，可有伪膜排出，大便可带血，可合并脱水、电解质紊乱和酸中毒。亦可伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至发生休克。③真菌性肠炎：多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。常并发于其他感染，或肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样菌落。大便镜检可见真菌孢子和菌丝。
3.迁延性腹泻、慢性腹泻 病因复杂，感染、营养物质过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良小儿患病率高。患儿大便次数增多，多为稀水便，食欲差，腹泻持续时间长。可出现营养不良、消瘦、贫血、继发感染，甚至多脏器功能异常。
（三）并发症
小儿迁延性及慢性腹泻可出现消瘦、营养不良、贫血、生长发育迟缓等并发症，以婴幼儿多见。
（四）辅助检查
1.大便常规检查 对病毒性、非侵袭性细菌、肠道外因素等所致腹泻，大部分患儿大便常规检查无异常，部分患儿可见少量白细胞或脂肪球，一般无红细胞。对侵袭性细菌所致腹泻，大便检查可见白细胞或脓细胞，并有数量不等的红细胞。
2.大便培养 对迁延性腹泻及慢性腹泻患儿应进行大便培养，并进行药物敏感试验。根据培养及药敏结果合理应用抗生素。
3.肠道菌群及大便酸度分析 适用于迁延性及慢性腹泻患儿。
4.十二指肠液检查 适用于迁延性及慢性腹泻。
5.小肠黏膜活检 了解慢性腹泻病理生理最可靠的方法。
6.全消化道X线及钡剂造影检查 排除消化道器质性疾病引起腹泻。
7.结肠镜检查 以排除结肠息肉、溃疡性结肠炎等所致大便性状改变。