四、房室阻滞
（一）概述
房室阻滞（atrioventricular conduction block）是由于房室传导系统某部位的不应期异常延长，致使激动传导延缓或部分甚至全部不能下传所发生的缓慢性心律失常。按其阻滞程度不同，在心电图上分三度。第Ⅰ度：全部激动能下传到心室，但速度减慢；第Ⅱ度：部分激动不能下传到心室；第Ⅲ度，全部激动不能达到心室，又称完全性房室阻滞。常见的病因如下。①药物作用：以洋地黄作用最为常见，过量的奎尼丁或普鲁卡因胺也可产生Ⅰ度或Ⅱ度阻滞。②各种感染：以风湿性心脏炎最为常见。病毒性或原因不明的心肌炎、急性感染也可引起房室阻滞。③先天性心脏病：房间隔或室间隔缺损最常见。④原因不明的心肌病，特别是扩张型心肌病。⑤其他：迷走神经张力过高、心脏手术对传导系统的创伤，先天性完全性房室阻滞可见于母亲患系统性红斑狼疮的婴儿。
（二）诊断与鉴别诊断
1.病史采集
（1）现病史：询问患儿有无乏力、气短、胸闷、心悸、眩晕和晕厥，甚至发生阿-斯综合征现象，可突然意识丧失、抽搐。询问婴儿有无嗜睡、拒奶、无力。询问有无发热、关节疼痛、环形红斑、舞蹈病等风湿热表现及病毒性心肌炎表现。询问是否在服用强心药或某些抗心律失常药。
（2）过去史：询问自幼患儿体质如何，有无先天性心脏病、风湿性心肌炎、心肌炎、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、低血钙、酸中毒、白喉病史。是否接受过心脏手术。
（3）个人史：询问患儿有无按时接受预防接种。
（4）家族史：询问家属中有无类似患者。询问母亲在妊娠早期有无先兆流产、感染、接触放射线等病史。母亲有无系统性红斑狼疮或其他自身免疫性疾病病史。
2.体格检查
（1）一般表现：注意有无意识改变、血压改变，有无心力衰竭表现如肝大、水肿等。
（2）心脏检查：注意有无心界扩大。注意有无第一心音低钝、强弱不齐，有无第三或第四心音，有无心律不齐、搏动脱漏。心底部是否有喷射性收缩期杂音。先天性完全性房室阻滞者生后心率缓慢，有时心房与心室同时收缩使第一心音增强呈“大炮音”，心脏多无畸形。
3.辅助检查
（1）常规检查：常规12导心电图或24小时动态心电图，心电图特点见下述。
（2）其他检查：
1）X线胸片及二维超声心动图（2-DE）检查取决于原来有无器质性心脏病变和心力衰竭。
2）可有原发病的表现如血沉增快、ASO或心肌酶谱升高等。
4.诊断标准
（1）临床表现：
1）Ⅰ度房室阻滞：多无自觉症状，仅第一心音较低钝。
2）Ⅱ度房室阻滞：亦可无症状，有时有头晕、乏力、心悸，剧烈运动时可由Ⅱ度转为Ⅲ度房室阻滞而引起心源性脑缺血综合征。
3）Ⅲ度房室阻滞：有头晕、乏力、心悸、气急，亦可无症状，剧烈运动诱发心源性脑缺血综合征时，有休克表现。心率慢而规则，心率多在40次/min左右，第一心音强弱不一，有时可闻及第三心音或第四心音。大部分患儿在心底部可听到Ⅰ～Ⅱ级喷射性杂音。
（2）心电图表现：
1）Ⅰ度房室阻滞：PR间期延长超过正常最高值，小儿＞0.18秒，成人＞0.20秒。每个P波后面均有QRS波群。
2）Ⅱ度房室阻滞：①Ⅱ度一型（莫氏一型，又称文氏现象）。PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，直至发生1次心室漏搏。脱漏前后两个R波距离小于最短RR间期的2倍。②Ⅱ度二型（莫氏二型）：PR间期正常或延长而固定，P波规律出现，部分P波后无QRS波群，房室阻滞的比例为2∶1或3∶1。脱漏前后两个R波距离为RR间期的简单倍数。
3）Ⅲ度房室阻滞：P波与QRS波群之间无固定关系，PP间隔与RR间隔各有其固定的规律，心房率比心室率快，心室心律为交界性或心室自身节律。
5.鉴别诊断
（1）迷走神经张力过高：小儿无任何自觉症状，一般在静卧后、按压颈动脉或眼球后PR间期延长，但在直立或运动后PR间期常缩短至正常。
（2）Ⅱ度窦房阻滞：Ⅱ度房室阻滞中，心室漏搏中无QRS波群但仍有P波，Ⅱ度窦房阻滞的漏搏中无QRS波群也无P波。
（三）治疗
1.一般治疗 对病因明确者应积极治疗病因。根据原发病及临床症状给予对症处理。
2.药物治疗
（1）Ⅰ度和Ⅱ度一型房室阻滞：无须特殊治疗。
（2）Ⅱ度二型房室阻滞：心动过缓者（＜60次/min）可试用阿托品，每次0.01～0.03mg/kg，每天3～4次口服或皮下注射。也可用山莨菪碱，或小剂量异丙肾上腺素5～10mg，每天2～3次，舌下含化。如症状明显或发生阿-斯综合征，可静脉滴注异丙肾上腺素，每分钟0.1～0.25μg/kg，同时吸氧、纠正酸中毒。
（3）Ⅲ度房室阻滞：先天性无症状者，一般不需使用药物治疗，但应跟踪随访，每年复查动态心电图。发生阿-斯综合征或心力衰竭可静脉滴注异丙肾上腺素、吸氧、纠正酸中毒。后天性如重症心肌炎患儿，应使用糖皮质激素、异丙肾上腺素、阿托品等药物，如效果仍不佳时应装临时起搏器，直至炎症被控制、阻滞减轻或消失后停用。
3.其他治疗 安置人工起搏器适应证如下：①阿-斯综合征或心力衰竭。②伴频发或多源性室性早搏或室性心动过速。③房室阻滞在房室束以下，QRS波群畸形宽大。④中度或重度活动受限。⑤婴儿心室率持续＜55次/min，1岁以上低于40次/min；合并先天性心脏病者＜60次/min。⑥急性心肌炎或心内手术后发生严重完全性房室阻滞。⑦新生儿期伴有呼吸窘迫综合征。可先装临时起搏器，如2周内仍未恢复，则安置永久起搏器。
（四）预后
本病预后不一，非手术引起的获得性者，可能完全恢复，手术引起者预后较差。先天性Ⅲ度房室阻滞，尤其是不伴有其他先天性心脏病者预后较好；Ⅰ、Ⅱ度房室阻滞经治疗去除病因及诱发因素，心室率正常，无低心排血量症状或心源性脑缺氧综合征，心电图正常，随访3年无复发且无器质性心脏病者为治愈。
（五）预防
对可能引起发作的器质性心脏病、感染以及药物影响，应积极监测和治疗，对心脏手术时应尽量减少对房室传导区的创伤。