眼眶骨折CT表现
1.冠状位CT显示眼眶骨折信息最全面
一般首选眼眶冠状位扫描或重建影像明确骨折的具体部位，观察眼眶脂肪和眼外肌有无向鼻旁窦腔移位和嵌顿，辅助水平位、矢状位、三维影像观察可进一步明确骨折深度、面积或范围。仅仅水平位影像不能直接显示眶顶和眶底骨折。矢状位CT是指平行于视神经切面的斜矢状位重建图像，主要优点在于可清晰显示眶上壁和眶下壁骨折深度，以及提上睑肌，上、下直肌，视神经改变，还可用于测量眶下壁骨折的前后缘位置，为眼眶下壁缺损的修复提供术前参考（图3-2）。
2.CT观察眼眶骨折，选择软组织窗优于骨窗
图3-2 眼眶骨折冠状位与矢状位CT表现
A.眼眶冠状位CT显示，右眼眶下壁骨折、骨折断片及其上方软组织结构向上颌窦塌陷（白箭），其余骨壁完整，上颌窦内气体进入眼眶、于眼球右下方形成气肿；B.眼眶矢状位CT显示，眶下壁骨折、骨折后缘断向上颌窦，骨折段眶下壁毗邻下直肌及周围模糊软组织结构（白箭），密度低于肌肉、高于眶脂肪，考虑为出血。
不同于视神经管骨折和骨肿瘤性病变的检查要求，由于眼眶外伤常同时伴有眶内软组织结构损伤，选择软组织窗CT观察既可发现骨折，又可发现软组织结构损伤改变。一般选择，骨窗窗宽2000～4000HU，窗位300～700HU；软组织窗窗宽350～400 HU，窗位35～40HU。图3-3为眶内壁骨折在不同窗宽和窗位的冠状位眼眶CT图像对比，骨窗CT显示骨折虽清晰，但不利于软组织观察，眶脂肪与眼外肌、眼球结构在骨窗CT片上分辨较模糊，容易漏诊。
图3-3 眶壁骨折软组织窗CT与骨窗CT对比
A图为冠状位软组织窗CT，B图为冠状位骨窗CT。二者均很好显示了左眼眶内壁骨折，以及左眼内直肌及其周围脂肪组织与骨折处位置关系，但软组织窗显示低密度脂肪与中密度肌肉对比明显，病变显示要清晰得多。
3.眼眶爆裂性骨折CT表现特征
眼眶爆裂性骨折是指间接外力经眶内软组织结构传导至眶壁薄弱处造成骨折，伴或不伴眶内软组织脱出、嵌顿，而眶缘骨质结构完整。
图3-4 眶下壁爆裂性骨折CT表现
A.患者外伤后右眶软组织明显肿胀、皮下瘀血，双眼平视时右睑裂缩小，眼球轻度内陷外观；B.患者右眼球上转受限，提示下直肌及其周围组织被骨折处嵌顿可能；C.眼眶冠状位CT显示，该患者右眼眶下壁内侧骨折，下直肌未见直接嵌顿，视神经与内直肌、下直肌之间可见一个类椭圆形气肿；D，E.眼眶矢状位CT显示，该患者眼眶下壁骨折深度，下壁内侧眶内软组织向上颌窦大面积塌陷，下直肌周围的软组织嵌顿于骨折断端之间；F.眼眶水平位CT显示，右眼眶球周多发气肿，大小不一，眶内、外壁未见骨折。
（1）眶下壁爆裂性骨折：如图3-4所示，患者右眶部受到拳击伤，眼睑皮下瘀血、结膜下出血，右眼球上转活动受限，冠状位CT显示右眶下壁爆裂性骨折、右眼下直肌并无嵌顿；矢状位CT则显示眶下壁中部较大面积骨折、下直肌周围脂肪组织及出血团块影向上颌窦内塌陷；水平位CT并未直接显示骨折，但可从眼眶下段CT显示的眶内多个低密度、大小不一的圆形气肿，推测右眶下壁可能发生骨折。眼眶软组织内的多发性气肿，考虑为上呼吸道压力增高时，导致上颌窦内气压增高，空气间歇性经眶下壁骨折处进入、并弥散于眶内软组织内部，多数发生于患者擤鼻、咳嗽、憋气等情况。(https://www.daowen.com)
（2）眶内壁爆裂性骨折：眶内壁发生骨折是由于眶内软组织产生一个朝向筛窦的水平位移力量，筛窦结构内支撑眶内壁的骨性间隙可一定程度上缓冲、分散这种力量。眶下壁骨折则同时由于重力因素，会增加眶内软组织向其下方上颌窦位移的力量，因此，下壁骨折常较之内壁骨折具有更明显的临床症状，而内壁骨折不会发生眼球水平位移，至多表现为水平运动受限。眶内壁骨折选择眼眶CT检查可清晰显示，而X线检查不能显示，可导致漏诊，这是由于眶骨立体结构在X线成像重叠的缘故。轻度的眶内壁骨折，患者可能无任何明显症状，也无须治疗。如图3-5所示，患者因滑倒致左眶部撞击床沿，伤后左眼睑无明显肿胀，眼球运动亦无障碍，仅表现为眼睑皮下轻度瘀血和结膜下出血，眼眶水平位及冠状位CT显示了眶内壁中后段骨折，内直肌向筛窦轻度移位，无嵌顿。
4.眼眶爆裂性骨折与非爆裂性骨折CT表现区别
爆裂性骨折与非爆裂性骨折发生机制和发生部位不同。
（1）爆裂性骨折通常为钝性外力经眼眶内容物传导所致的眼眶由内往外的爆裂，主要是薄弱的眼眶下壁和（或）内壁骨折，眶缘结构完好。
图3-5 眶内壁爆裂性骨折CT表现
A.患者外伤后，左眶软组织肿胀并不严重，颞侧结膜下少量出血，眼球运动无异常；B.眼眶水平位CT显示，左眼眶内壁骨折，内直肌肌腹突向筛窦，菲薄骨壁高密度亮白影（白箭）与筛窦空气低密度黑影呈鲜明对比，右侧眶内壁无骨折、菲薄骨质线清晰可见；C、D、E.依次为该患者冠状位CT从前往后不同层面影像，眼眶中后段内壁骨质断裂，内直肌未见嵌顿，图C为眶前段冠状位未见内壁骨折，但可见多发眶内软组织气肿。
（2）非爆裂性骨折则主要是较为坚硬的眶外壁和眶上壁骨折，为强外力打击直接使眶缘发生骨质断裂和错位，严重外力甚至可致骨折碎块在软组织内移位。从颌面整形外科角度而言，眼眶非爆裂性骨折分为眶缘内骨折和眶缘骨折两大类，眶缘骨折临床又分为以下类型。①眶外上缘骨折：最为多见，常伴有颧额缝处骨折；②眶外下缘骨折：实质是颧骨骨折，包括颧额缝、颧颌缝和颧弓骨折；③眶内下缘骨折：较为复杂，包括上颌骨、泪骨、鼻骨和筛骨骨折，可伴有泪囊损伤；④眶内缘中上部骨折：包括额骨、鼻骨骨折；⑤眶上缘骨折。图3-6
图3-6 眼眶爆裂性骨折与非爆裂性骨折CT表现区别
A.眼眶冠状位CT显示，右眼眶下壁爆裂性骨折；B.眼眶水平位CT显示，左眼眶内壁爆裂性骨折，眼睑肿胀及外侧眶缘皮下气肿；C.眼眶水平位CT显示，左眶外壁非爆裂性骨折，眶内壁爆裂性骨折、鼻骨骨折，左侧内直肌周围出血，水平位显示眶外壁骨折最佳；D.眼眶上段水平位软组织窗CT显示，左眼眶上缘非爆裂性骨折、骨折片错位；E.眼眶冠状位骨窗CT显示，左眼眶上缘非爆裂性骨折及额窦内出血，额窦内可见骨折碎片；F.眼眶三维重建CT显示，左眶上缘中部骨折、骨折片向眶内移位，额骨骨折、局部骨质凹陷；G.眼眶冠状位骨窗CT显示，右侧颅底骨折、双侧视神经管骨折，蝶窦内出血；H.眼眶水平位骨窗CT显示，右眶内壁爆裂性骨折、颞窝颅骨骨折（白箭）。
显示了眼眶爆裂性骨折和非爆裂性骨折发生位置、形态的不同，水平位CT最适合观察眶外壁骨折，冠状位CT适合观察眶尖视神经管骨折，而眶顶骨折在三维重建CT显示最为清晰、直观。就眼眶四壁而言，眶外壁最为坚硬厚实，其最易发生骨折的部位也是该骨壁最薄弱处，眶外壁前端的颧额缝是其最常发生断裂之处（图3-7）。
图3-7 眶外壁骨折（不同窗宽显示）
A.眼眶水平位CT（窗宽90、窗位35）显示，左眼眶外侧壁骨折（蓝箭），图像窗宽小、显示不清晰，易漏诊；B.眼眶冠状位CT（窗宽400、窗位35）显示，左侧眶外壁前缘颧额缝骨折（白箭），筛窦、鼻腔及上颌窦黏膜出血；C.眼眶水平位CT（骨窗）显示，右眶外壁骨折，骨质细节显示清晰；D.眼眶水平位CT（软组织窗）显示，右眶外壁骨折、骨折端错位，眶外缘受到外力直接损伤部位的软组织肿胀中密度影（白箭）。