视网膜脱离与巩膜扣带术
视网膜脱离（retinal detachment，RD）是指视网膜神经上皮与色素上皮之间液体积聚而分离，而非视网膜与脉络膜层的分离。临床上分原发性和继发性RD两大类。原发性多无明显诱因，因视网膜出现变性或玻璃体牵拉性裂孔所致；继发性则是由于炎症、外伤、肿瘤、增殖性病变等疾病伴发。
1.发病机制
按照具体发病机制，RD又分为孔源性RD、牵拉性RD和渗出性RD三种。
（1）孔源性RD为原发性RD，发生机制是由于玻璃体液化后脱离，致视网膜出现裂孔或高度近视患者视网膜周边变性区出现裂孔，玻璃体腔液体经视网膜裂孔进入视网膜下，导致神经上皮层与色素上皮层分离。
（2）牵拉性RD常见于糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎等视网膜血管性疾病的视网膜血管出血进入玻璃体，反复玻璃体积血，经久不吸收发生机化，机化膜牵拉视网膜，导致视网膜神经上皮层与色素上皮层分离。
（3）渗出性RD为继发性RD，主要由于视网膜毛细血管及色素上皮屏障功能破坏，脉络膜大量浆液性渗出在视网膜下积聚所致。患者变换体位，RD位置发生改变，与视网膜下液移动有关。牵拉性和渗出性RD眼底检查均没有视网膜裂孔。
2.临床表现与诊断
RD患者临床症状主要为视野缺损或遮挡，视物变形及视力下降，临床上根据眼底检查和B超检查即可确诊。通常可导致渗出性RD的病变包括以下方面。
（1）脉络膜血管瘤、脉络膜黑色素瘤、脉络膜转移癌、视网膜毛细血管瘤等眼底肿瘤。
（2）原田-小柳综合征、后葡萄膜炎、交感性眼炎等炎症病变。
（3）牵牛花综合征（morning glory syndrome）、外层渗出性视网膜病变（external exudative retinopathy）或称Coats病等先天性异常及妊娠高血压综合征、白血病等全身疾病。(https://www.daowen.com)
3.治疗
RD治疗以手术治疗为主，原发性RD封闭视网膜裂孔可采用巩膜外冷冻封闭，也可采用经玻璃体腔激光封闭的方式。巩膜扣带术是单纯性RD复位最普遍采用的方法，包括巩膜环扎弹性硅胶带和巩膜外垫压硅海绵或硅胶块。扣带术作用机制上有三个作用，包括压迫巩膜使视网膜神经上皮与色素上皮层贴合封闭视网膜裂孔、抵消玻璃体基础部环形收缩力量、缩短眼球壁及缩小眼内腔减轻玻璃体对视网膜的牵引力。外垫压术又包括环形和放射状外垫压，分别适于圆孔、锯齿缘截离和马蹄形裂孔。环扎术主要应用于有不同象限多发性视网膜裂孔、广泛的视网膜格子样变性区和未查到确切视网膜裂孔的RD。而合并黄斑裂孔、玻璃体积血、巨大裂孔、严重增殖性玻璃体视网膜病变等情况的复杂性RD，以及渗出性、牵引性、外伤性RD则主要采用玻璃体切除结合各种玻璃体腔填充物使视网膜复位。
4.影像学检查
（1）眼部CT检查显示，玻璃体内密度不均质，呈现由脱离视网膜中密度线影分隔的视网膜前低密度玻璃体与相对高密度的视网膜下液，原发性或孔源性RD形态多为V字形，尖端位于视盘，开口指向睫状体；巩膜扣带术后则显示眼球前后径增大，环扎眼球赤道部的硅胶带为高密度影，边缘清晰（图11-9）。
图11-9 孔源性RD扣带术后CT表现
A.眼眶水平位CT显示，右眼球环扎带呈高密度条带影，边缘清晰；B.眼眶中段水平位CT显示，与左侧对比，右眼球横径缩短，赤道部可见对称性、高密度月牙形硅胶环扎带影；C.眼眶冠状位CT显示，右眼球外下方紧贴眼环的外垫压物高密度影；D.眼眶矢状位CT显示，眼球赤道部收缩、呈“束腰”状，眼环表面不对称性高密度影，上方为环扎带，下方为环扎带与巩膜表面加压块重叠影。
（2）眼部MRI检查主要用于渗出性RD的病因诊断，显示RD的形态和脱离程度与CT相同，而其信号强度主要与视网膜下液的蛋白质和水含量有关，其他成分如脂质、黏多糖和电解质等含量很低、对弛豫时间的影响可以忽略不计，蛋白质成分可缩短T1弛豫时间，T1加权像信号变强（图11-10）。早期RD，视网膜下积液内蛋白质含量较低，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；陈旧性RD，视网膜下积液内蛋白质含量较高，T1WI和T2WI均可呈中高信号；渗出性RD的视网膜下液富含蛋白质，T1WI和T2WI均可呈中高信号。视网膜下出血（subretinal hemorrhage）可来源于视网膜血管或脉络膜血管，出血位于神经上皮层和色素上皮层之间，根据出血时间则MRI表现有所不同。扣带术后巩膜环扎带或巩膜外垫压块在T1和T2加权像上一般均呈低信号表现。
图11-10 渗出性RD及视网膜下出血MRI表现*
A.眼球MRI（T1WI）增强联合脂肪抑制扫描显示，右眼脉络膜血管瘤继发渗出性RD，视网膜下液信号不强化（箭），肿瘤影均匀强化；B.眼球MRI（T1WI）扫描显示，左眼脉络膜黑色素瘤继发渗出性RD，肿瘤边缘渗出性RD，视网膜下液（箭）信号强度介于实体肿瘤与玻璃体之间，表现为等T1信号；C.眼眶水平位MRI（T2WI）合并脂肪抑制扫描显示，左眼视网膜下出血，左眼围绕视盘V字形视网膜局部隆起，视网膜下出血呈低信号（短T2）表现；D.眼眶矢状位MRI（T2WI）合并脂肪抑制扫描显示，视网膜下出血，视网膜下低信号影形态同B图水平位、V字形，视盘周围出血致局限性视网膜神经上皮层与色素上皮层分离。（*读片复习：MRI图像上根据出血信号强度不同可推测出血时间长短，本例T2WI图像表现低信号主要出现于急性期或亚急性早期出血，或慢性期出血，再结合T1加权像信号变化可进一步明确出血时间。）