视神经管骨折

1.视神经及视神经管解剖特征

视神经由视网膜神经节细胞发出的轴索汇集而成，全长约50mm，解剖上分为球内段、眶内段、管内段和颅内段。视神经管从眶口（视神经孔）向颅口斜行向后、向内、向上，与正中矢状面约成36°夹角，中段为正圆形，内壁最薄，且与蝶窦外壁、后组筛窦相邻，多数视神经管骨折发生于此处。颅口处视神经管下壁伸出超过上壁，上壁由此形成的骨缺失部分被硬脑膜皱襞延伸遮盖，称镰状襞。镰状襞在视神经颅口处对视神经有一定的束缚作用，视神经管减压手术常需要切开，否则影响减压效果。管内段视神经长8～10mm，管腔直径5mm，眼动脉、交感神经分支与其伴行，因管内段视神经鞘与骨壁粘连、视神经活动受限，此段视神经容易发生与视神经管骨折相关的直接撕裂或切割性损伤。

2.管内段视神经损伤发生机制

眼眶、颌面或颅脑外伤导致管内段视神经损伤最常见，其次是颅内段视神经损伤。眶内段周围有大量脂肪结构保护、活动性大，不易受伤。视神经损伤包括原发性和继发性损伤。

（1）视神经管骨折（optic canal fracture，OCF）导致的直接视神经撕裂、挫伤或视神经管及前床突骨折压迫视神经，常立即引起视力丧，失且多数不能恢复。

（2）间接损伤则是钝性外力打击经颅骨传导至受限的管内段导致视神经组织水肿及局部血循环受到影响，没有相关视神经管骨折的持续压迫，视力尚有可能恢复。间接损伤时CT上无明确视神经管骨折，MRI有时可发现管内段视神经鞘的少量出血压迫或视神经肿胀表现。(https://www.daowen.com)

3.影像诊断及治疗

当同侧前额部或眉弓外侧额颞区受到强冲击力导致颅脑外伤时，尤其对于昏迷患者，视神经管CT和MRI检查不可或缺，避免漏诊。图3-10为骨窗CT图片，可见冠状位显示视神经管骨折更为清晰、全面，水平位虽然也可双眶对比分析，但有时并不能直观显示视神经管骨折，尤其是上、下壁骨折。对于急性外伤性视神经病变，无论CT和MRI是否发现视神经管骨折，都应尽早静脉应用大剂量的皮质类固醇激素治疗，还可采用视神经管减压手术，但目前临床上对视神经管减压术治疗的有效性和安全性仍有质疑。

读片要点：CT显示视神经管骨折优于MRI。视神经管骨折CT读片时，首先在水平位或冠状位找到前床突标志。①冠状位显示视神经管外侧壁与前床突相邻，可直观显示视神经管和前床突是否存在骨折；②水平位显示视神经管与前床突位于同一扫描层面，再根据眶尖视神经管走行形态进行判断。MRI主要用于显示视神经管内出血、视神经肿胀、断裂等改变。

图3-10　视神经管骨折CT表现

A.眼眶冠状位CT（骨窗）显示，双侧正常视神经管结构（白箭），视神经管外侧为前床突（蓝箭）；B.眼眶矢状位CT显示，视神经管上、下壁未见异常；C.眶尖冠状位CT可直接显示视神经管是否完整，可见左侧视神经管上壁和内壁骨折（白箭），外侧蓝箭所指为前床突；D.眼眶水平位CT显示，对应于前床突的视神经管与对侧比较，可见左侧视神经管内壁骨折（白箭），蓝箭所指为双侧前床突。