眼眶血肿、血囊肿
1.眼眶血肿
眼眶血肿（orbital hematoma）多由于手术、外伤致眼眶软组织内血管破裂，眶骨折引起眶骨内及骨膜血管撕裂或眶内自发性出血所致。自发性眶内出血多见于眼眶静脉曲张和静脉性血管瘤等血管畸形，还可见于恶性肿瘤侵犯血管，以及血友病等疾病，这种自发性出血形成的血肿多数位于眼眶肌锥内间隙。
眼眶内出血可沿眼眶脂肪向前弥散至结膜下和眼睑皮下，引起结膜下出血和眼睑皮下瘀血肿胀；也可因受到筋膜限制局限于肌锥内间隙、骨膜下间隙、眼球筋膜囊间隙和视神经鞘内，出血时血液或血性产物首先凝集呈肿块状，继而反应性成纤维细胞增生形成的纤维结缔组织包围肿块，则形成眼眶血肿。较小的眶内血肿及眼睑皮下瘀血，可给予云南白药等药物促进吸收，加压包扎即可。当眼眶血肿引起眶压增高，视力下降时，须立即行血肿穿刺抽吸或开眶减压术。
2.眼眶血囊肿
眼眶血囊肿（orbital hematocele cyst）不同于血肿，是指眼眶内本身存在的淋巴管瘤、毛细血管瘤等破裂形成的肿物，有一层血管内皮细胞衬于纤维性囊壁内面。血囊肿与血肿的临床特征和影像学表现、处理原则完全相同。
3.眼眶出血CT表现
图6-4为眼眶浅层皮下瘀血和眶深部血肿CT表现，不同于眼眶气肿容易辨认，眼眶软组织内的血肿形状不规则，CT片上容易与软组织占位影相混淆。随出血时间延长血肿CT表现发生变化，急性出血表现为均匀一致的中密度影，随后血肿逐渐变小，血红蛋白分解破坏从血肿边缘向中心发展，CT值逐渐减小，CT图像上表现为血肿周围低密度影向心性发展。
图6-4 眼眶皮下瘀血、眶内血肿CT表现
A.眼眶水平位CT显示，左眶外侧出血呈均质、中密度软组织影，边界不清，外直肌及视神经中间段被覆盖、不能辨认；B.眼眶水平位CT显示，左眼睑外侧瘀血肿胀，眼睑呈明显增厚的均质中密度影（白箭）；C.眼眶冠状位CT显示，右眶外侧软组织瘀血肿胀，较左侧眶缘外侧皮肤明显增厚，呈均质中密度影（白箭）；D.眼眶冠状位CT显示，双侧眶顶部不规则形态出血（白箭），边界不清，呈均质中密度，类似一般眼眶内软组织占位影。
读片要点：眼眶内血肿在CT上显示：①眼眶内中等偏高密度的软组织影，通常表现为形状不规则、边界不清的形态；②急性出血者内密度为均质，出血时间久则内密度不均质，中心密度较高、周围密度较低。(https://www.daowen.com)
4.眼眶出血MRI表现
眼眶血肿MRI信号高低取决于出血的时间，根据其信号变化特征可大致判断眶内出血发生的时间（图6-5）。眼眶出血的MRI信号演变与血肿内红细胞破裂与否及血红蛋白的变化有关，血液从血管中溢出，红细胞缺氧，这时血肿内氧合血红蛋白不可逆地转化为去氧血红蛋白，进一步变为高铁血红蛋白，最后经吞噬后形成含铁血黄素。血红蛋白内的铁是顺磁性物质，可缩短MRI弛豫时间。因此，随着红细胞内血红蛋白的动态变化，信号强度受顺磁作用影响，也表现为一个动态变化过程。
临床上根据出血时间将眶内出血分为超急性期（24h以内），急性期（2d～1周），亚急性期（8d～2周），慢性期（2周以上）。各期出血或血肿MRI表现不同。
（1）超急性期：红细胞完整，氧合血红蛋白不具顺磁性，T1WI为中信号或略低信号，T2WI为高信号。
（2）急性期：开始阶段红细胞尚完整，红细胞内氧合血红蛋白逐渐变为去氧血红蛋白，具有顺磁性，使T1、T2弛豫时间缩短，并从出血周边向中央逐渐氧化成高铁血红蛋白，而高铁血红蛋白具更强顺磁性，使T1、T2弛豫时间进一步缩短，T1WI逐渐变为高信号，T2WI逐渐变为低信号，血肿内高铁血红蛋白含量多少不等，信号又可不同。
（3）亚急性期：①亚急性早期，血肿内红细胞完整，高铁血红蛋具强顺磁性，T1WI为高信号，T2WI为低信号；②亚急性中期，出血周围开始出现组织反应性水肿，从外向内逐渐发展，T1WI高信号无变化，T2WI逐渐变为高信号；③亚急性晚期，血肿内红细胞溶解，红细胞对血红蛋白的隔离作用消失，去氧血红蛋白完全氧化，并被稀释成游离高铁血红蛋白，水含量增加，T1弛豫时间缩短和T2弛豫时间延长，T1WI和T2WI均为高信号。
图6-5 急性期眼眶血肿MRI表现（患者出血后72h）
A.眼眶冠状位MRI（T2WI）显示，双眶顶、左侧上颌窦内出血呈中低混杂信号；B.眼眶矢状位MRI（T2WI）合并脂肪抑制扫描显示，眶顶出血呈低信号；C.眼眶水平位MRI（T1WI）扫描显示，左眶上段的眶内出血呈中信号，形状不规则，边界不清；D.眼眶矢状位MRI（T1WI）增强结合脂肪抑制扫描显示，眶内、上颌窦内出血仍呈中低信号，出血信号无增强，上颌窦内形成的血肿壁信号增强（箭）。
（4）慢性期：巨噬细胞不断吞噬血肿内血红蛋白，形成蛋白含量低，含大量含铁血黄素的囊腔，含铁血黄素仅引起T2弛豫时间缩短，高铁血红蛋白逐渐减少使T1弛豫时间延长，T1WI和T2WI均为低信号。眼眶内血肿的MRI信号随时间迁移逐渐发生变化的特征，可与大多数眼眶软组织肿瘤进行鉴别。
读片要点：出血在MRI表现随出血时间发生变化，表现复杂但有规律，可在理解血红蛋白和水分子成分变化特征的基础上记忆。发生出血24h以内为T1WI低信号（长T1信号）、T2WI为高信号（长T2信号）；出血2～7d T1WI逐渐变为高信号（短T1信号）、T2WI逐渐变为低信号（短T2信号）；出血8d～2周T1WI为高信号，T2WI由低信号逐渐变为高信号；出血超过2周T1WI和T2WI又逐渐变为低信号。