（三）重症疟疾
重症疟疾患者可出现以下一项或多项临床表现或实验室指征：
一般有昏迷、重度贫血（血红蛋白＜5g/dL，红细胞压积＜15%）、急性肾功能衰竭（血清肌酐＞265μmol/L）、肺水肿或急性呼吸窘迫症、低血糖症（血糖＜2.2mmol/L或＜40mg/dL）、循环衰竭或休克（成人收缩压＜70mmHg，儿童收缩压＜50mmHg）、代谢性酸中毒（血浆碳酸氢盐＜15mmol/L）等。重症疟疾以脑型疟多见。
1.脑型疟
疟疾患者出现意识障碍或昏迷，绝大部分由恶性疟发展而成，以儿童，特别是幼儿及无免疫力的患者为多见。预后凶险，治疗不当常致死亡。
（1）临床表现
①神经系统：脑型疟患者均出现神经系统的症状、体征，常见的有昏迷、惊厥、去皮层僵直等。
a.昏迷：是脑型疟最明确的症状，100%出现，患者始感剧烈头痛、呕吐，继而谵妄、昏迷。约有70%的昏迷患者始于癫痫样发作。典型症状为对称性脑损伤，但一过性（数分钟至数小时）偏瘫亦不少见，少部分儿童在昏迷过程中出现持续性偏瘫，可在数天内恢复，但亦可能造成较长时间的肢体功能障碍，角膜反射减弱或消失。瞳孔对光反射迟钝或一侧异常是预后欠佳的先兆。
b.惊厥：患儿中约有80%出现惊厥，成人约为20%。多发性的或持续性的惊厥常是预后险恶的预兆。
c.去皮层僵直：部分患儿可出现去皮层或去脑僵直状态，尤其是持续存在时，为预后不良的指征；时可见角弓反张，可能与颅内压升高有关。
②呼吸系统：约有40%的患儿可出现一种或数种呼吸异常。
a.呼吸加深多见，且往往是代谢性酸中毒的指征；
b.过度换气见于僵直状态的患儿；
c.换气降低常伴有眼球震颤和流涎，是隐匿性脑病变的最常见体征；
d.间歇性呼吸常伴有瞳孔对光的反射减弱甚至消失，表示持续性心输出量的剧减，是呼吸停止的危险信号，可能与脑疝形成后压迫呼吸循环中枢有关。
③视网膜：检眼镜观察的视网膜病变包括以下内容。(https://www.daowen.com)
a.出血、水肿（中央小凹及外周），约有70%的患儿出现此体征，出血可能与贫血有关，而水肿则与高原虫血症或低血糖有关；成人患者如出现视网膜大面积突发性出血预示病情恶化甚至死亡。
b.动脉搏动、静脉扩张和外周血管萎陷。
c.乳头水肿较为少见，可能与颅内压升高有关，为预后欠佳的指征。通常认为，视网膜病变是由缺氧或代谢紊乱造成的细胞功能障碍而非血管的阻塞所致。
④发热：大部分达39～40℃，但亦有体温正常甚至偏低者，伴重度贫血和高原虫血症，病情重笃，死亡率亦高。
（2）预后
脑型疟的病情复杂、危重，但经适当治疗后，预后颇为乐观。
（3）康复
不同的患者由昏迷而逐渐康复取决于病情轻重。不少患者在昏迷后24小时内恢复神志，绝大部分亦可在48小时内清醒。昏迷的持续时间长短与神经系统的损伤程度直接相关，特别是昏迷持续超过48小时者，意识缓慢恢复的患者一般难以完全复原。
（4）后遗症和死亡率
主要后遗症依次为：偏瘫（占42%），语言障碍（占28%），行为失常（占24%），癫痫（占24%）；其余为失明（占8%），一般性抽搐（占6%）。
由于不同的地区、流行季节差异和使用不同的评判标准，世界各地实验室或医疗机构对于脑型疟的死亡率评估差别较大，一般认为，脑型疟的死亡率为11%～33%。
2.呼吸窘迫综合征和代谢性酸中毒
呼吸窘迫综合征是重症疟疾，仅次于脑型疟的第二个重要指征，预后不良。在大量的重症疟疾患者中，呼吸窘迫综合征往往反映了代谢性酸中毒的存在。呼吸窘迫综合征中突出的肋间肌收缩和呼吸加深是代谢性酸中毒敏感和特异的关键表征。
绝大部分重症疟疾患者的呼吸窘迫综合征是由代谢性酸中毒所致，但亦不应忽视可能存在的其他原因。其中最重要的可能是由于长期的严重贫血造成的充血性心力衰竭或缺铁造成的心肌病，此时如疟疾急性发作，则亦可能出现呼吸窘迫综合征。此外，在适当补液后，呼吸窘迫依然如故，则应考虑可能同时存在下呼吸道感染。
另外，重症疟疾尚可出现贫血、低血糖、高原虫血症、肾功能不全、循环衰竭等临床表现和并发症，须注意甄别和适当处理。