六、鉴别诊断
登革热应与麻疹、风疹、药疹、伤寒、流行性感冒、基孔肯亚热相鉴别，登革出血热和登革休克综合征应与黄疸出血型钩端螺旋体病、肾综合征出血热、败血症、流行性脑脊髓膜炎、恙虫病等相鉴别，参见附件24。
附件：
24.登革热的鉴别诊断。
25.登革热的病原学、流行病学及临床表现。
附件24 登革热的鉴别诊断
1 麻疹
有前驱期卡他症状，Koplik斑，皮疹从面部开始而且数量较多，淋巴结肿大和肝大少见。
2 风疹
低热、皮疹和耳后枕部淋巴结肿大，全身症状轻。
3 猩红热
有明显扁桃体炎症表现，起病第2天出疹，白细胞增多。
4 流行性感冒
无皮疹，无淋巴结肿大，束臂试验阴性，血小板正常。
5 基孔肯雅热
一般可引起登革热样临床表现，但病情一般较轻，鉴别主要有赖于病原学检测、血清学试验。
6 黄疸出血型钩端螺旋体病
有疫水接触史，有腓肠肌痛及压痛，淋巴结肿大，肾损害明显，白细胞增多，血沉加速，血培养可检出钩体，钩体血清学反应阳性。
7 肾综合征出血热
有特定的流行区，鼠类接触史，明显的肾衰竭表现。
8 败血症
有原发性化脓性病灶或迁徙性病灶，白细胞显著增多，休克出现较早，血培养可阳性，抗生素治疗有效。
9 恙虫病
有野草接触史，典型焦痂或特异性溃疡，外斐氏OX k＞1/80阳性。(https://www.daowen.com)
附件25 登革热的病原学、流行病学及临床表现
1 病原学
登革病毒归属于黄病毒科黄病毒属。成熟病毒颗粒由核衣壳蛋白和脂质膜蛋白形成一个立体结构，直径约为50nm。登革病毒为RNA病毒，基因组由单股正链RNA组成，全长大约11000个核苷酸，包括编码3个结构蛋白和7个非结构蛋白的基因，3个结构蛋白为核衣壳蛋白C、膜相关蛋白M和包膜蛋白E，包膜蛋白E与病毒的血凝活性及中和活性有关。登革病毒可分为4种血清型：DEN-1、DEN-2、DEN-3和DEN-4，4种血清型登革病毒均可引起登革热的发生和流行。登革病毒的感染性在pH7～9最稳定。在-70℃或在冷冻干燥4℃存放较稳定。存于4℃的患者血清，可保持数周的传染性。50℃、30min或54℃、10min，超声波（560kHz/s），紫外线，0.05%甲醛，乳酸，高锰酸钾，甲紫均可灭活病毒。对脂溶剂如乙醚和去氧胆酸钠敏感。登革病毒在pH6.2～6.8的条件下，能凝集鹅、鸽、小鸡和绵羊的红细胞。
2.流行病学
（1）传染源
患者和隐性感染者是登革病毒的主要传染源。病毒血症期主要是在患者发病前1天至发病后5天，此期传染性较强，较易从患者血液中分离出登革病毒。在流行期间，轻型病例及隐性感染者数量多，是重要的传染源。在东南亚存在丛林型自然疫源地，猴子是自然储存宿主，猴类在保存和扩散登革病毒中起着重要作用，人仅在偶然机会进入循环圈才可能受染。
（2）传播途径
本病的传播媒介主要是白纹伊蚊和埃及伊蚊，病毒在蚊子体内经8～10天增殖，通过叮咬传染给人。蚊子在叮咬有病毒血症的人时，如受到干扰更换宿主，可机械传播，也可通过气溶胶传播，尚无直接人传人的报道。另外，赫布里底伊蚊、波尼尼西亚伊蚊、盾纹伊蚊和中斑伊蚊亦被证实能传播登革病毒引起暴发流行。
（3）人群易感性
人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。由于对不同血清型病毒感染无交叉免疫力，可以发生二次感染。感染一种血清型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续1～4年。
3.临床表现
（1）临床分型
临床类型分为登革热（DF）、登革出血热（DHF）和登革休克综合征（DSS）三种。
（2）临床表现
潜伏期1～14天，一般5～9天。
登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、轻型、典型、登革出血热及登革休克综合征等五种类型。
①登革热：急性起病，多以发热为首发症状。主要症状有明显疲乏、头痛、眼眶痛、腰背痛及骨关节痛，部分患者疼痛剧烈，难以忍受。可伴有纳差、恶心、呕吐等症状。体温迅速升高，24～36小时内可达39～40℃，一般持续5～7天，多数为弛张热型，少数为双峰热。发热常伴畏寒或寒战。早期有颜面潮红、结膜充血及浅表淋巴结肿大。多数于病程3～6天出现多样性皮疹，表现为针尖样出血性皮疹、红色斑疹或斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹，严重者为大片出血性皮疹。部分病例斑疹或斑丘疹融合，中间有少量正常皮肤，犹如红色海洋中的岛屿（又称“皮岛”）。皮疹可分布于全身，以四肢为主，尤以下肢胫前为多见，可有痒感，疹退后无脱屑及色素沉着。皮疹持续5～7天。部分病例有牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血等出血现象，女性患者可有经量增多或异常阴道流血。
②轻型病例表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。
③典型病例出现中枢神经系统受累的表现，如剧烈头痛、呕吐、烦躁、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等脑膜脑炎的症状和体征。个别病例出现精神异常，如兴奋、妄想、幻觉等。
④登革出血热：在典型登革热的基础上，出现高热、广泛而严重的多器官出血（如消化道大出血、咯血、胸腹腔出血、颅内出血等）、肝大、束臂试验阳性、血小板减少、血细胞压积增加及低白蛋白血症等浆液渗漏表现，如胸腔积液、腹水等。
⑤登革休克综合征：在登革出血热的基础上，出现皮肤湿冷、脉搏细数、烦躁、脉压降低、低血压或血压测不到、少尿或无尿等循环衰竭的表现。
WHO将DHF按严重程度将其分为G1、G2、G3及G4四个等级。G1表现为发热伴不典型症状，只有束臂试验阳性；G2是在G1的表现加上出血，包括皮肤瘀点、瘀斑、紫癜及其他部位出血；G3有循环衰竭表现，脉搏细数，脉压降低，低血压，烦躁和皮肤湿冷；G4出现血压和脉搏测不出，进展性休克。