鉴别诊断（参见附件21）
临床诊断病例应与以发热为主要症状的其他疾病，如急性上呼吸道感染、登革热、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、败血症、急性肾盂肾炎、伤寒、钩端螺旋体病、恙虫病、巴贝虫病、黑热病、急性血吸虫病、旋毛虫病等相鉴别。
附件：
17.流行病学和临床表现（资料性附件）。
18.病原学检查（规范性附件）。
19.疟原虫抗原检测（快速检测试剂盒）（规范性附件）。
20.疟原虫核酸检测（规范性附件）。
21.疟疾鉴别诊断（资料性附件）。
附件17 流行病学和临床表现（资料性附件）
1 流行病学
1.1 传染源
疟疾现症病人和无症状感染者。
1.2 传播途径
经媒介按蚊叮咬传播或/和血液传播。
1.3 易感人群
不同种族、性别、年龄和职业的人，除具有某些遗传特征的人群外，对4种人体疟原虫普遍易感。
1.4 地区分布
全球疟疾主要分布在非洲、加勒比海地区、中美、南美、东亚、东南亚、中东、印度次大陆、南太平洋地区和东欧等。我国云南、海南、安徽、湖北、河南、贵州、西藏、江苏、山东、广西、广东、江西、浙江、四川、湖南、重庆、辽宁、上海、陕西、甘肃、新疆、福建、河北、山西24个省（自治区、直辖市）具备疟疾传播条件。
1.5 季节分布
热带地区通常全年都能传播，我国亚热带地区主要传播季节在5～10月。
1.6 年龄、性别分布
各年龄组均有发病，通常以青壮年发病为多。男、女发病无明显差异。
2 临床表现
2.1 潜伏期
间日疟有长短潜伏期，短者一般为12～30天，长者可达1年左右；卵形疟与间日疟相仿；恶性疟一般为11～16天；三日疟一般为18～40天。
2.2 前驱期
初发患者发作前3～4天常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等。
2.3 发作期
典型的疟疾发作先后出现寒战、发热、出汗退热的周期性症状，但初发患者临床发作常不典型。多次发作后可见贫血、脾大。
恶性疟多起病急，寒战、出汗不明显，热型不规则，持续高热，可达20小时以上，前后两次发作的间歇较短。
2.4 发作周期
间日疟和卵形疟的发作周期为隔天1次，但间日疟初发病例的前2～3次发作周期常不典型，呈每日1次；其后可呈典型的隔天发作。恶性疟一般间隔24～48小时发作1次，在前后两次发作的间歇期，患者体温可不恢复正常。三日疟隔2天发作1次，且较规律。疟疾的发作多始于中午前后至晚9点以前，偶见于深夜。
2.5 重症疟疾
重症疟疾患者可出现以下一项或多项临床表现或实验室指征：
昏迷、重度贫血（血红蛋白＜5g/dL，红细胞压积＜15%）、急性肾功能衰竭（血清肌酐＞265μmol/L）、肺水肿或急性呼吸窘迫症、低血糖症（血糖＜2.2mmol/L或＜40mg/dL）、循环衰竭或休克（成人收缩压＜70mmHg，儿童收缩压＜50mmHg）、代谢性酸中毒（血浆碳酸氢盐＜15mmol/L）等。
3 特殊类型疟疾
3.1 孕妇疟疾
症状一般较重特别是感染恶性疟原虫时，易于发展为重症疟疾，且往往造成早产或死胎。
3.2 婴幼儿疟疾
见于5岁以下的婴幼儿，起病多呈渐进型，常表现为不宁、厌食、呕吐，热型不规则，易发展成重症疟疾。
3.3 输血性疟疾
由输入含有疟原虫的血液引起，具有潜伏期短和无复发的特点。
3.4 先天性疟疾
含有疟原虫的母体血经受损的胎盘或胎儿通过产道时皮肤受损而进入胎儿，在出生后7天内发病。症状与婴幼儿疟疾相似。
附件18 病原学检查（规范性附件）
1 血涂片的制作
用一次性采血针在耳垂或指端采血，婴儿可从拇指或足跟采血。取血在表面洁净、无刮痕的载玻片上涂制薄血膜和/或厚血膜。用推片的左下角刮取血液4～5μL，再用该端中部刮取血液1.0～1.5μL。将左下角的血滴涂于载玻片的中央偏左，由里向外划圈涂成直径0.8～1cm的圆形厚血膜。厚血膜的厚度以一个油镜视野内可见到5～10个白细胞为宜。用干棉球抹净角上的血渍，然后将推片下缘平抵载玻片的中线，当血液在载玻片与推片之间向两侧扩展约2cm宽时，使两张玻片保持25°～35°角，从右边向左边迅速向前推成舌状薄血膜。
2 染色
2.1 吉氏染色
先用甲醇固定薄血膜。成批染色时，将血膜朝一个方向插入染色缸中，或每对载玻片血膜朝外插入染色缸中，倒入新配制的2%吉氏染液（2mL吉氏原液与98mL蒸馏水或PBS缓冲液混匀）浸没厚、薄血膜，30min后，向染色缸中注入自来水或PBS缓冲液至溢出，除掉染液表面浮渣，将染色缸中残余的染液倾出，加入新水，反复冲洗2～3次，然后取出玻片，将血膜朝下插入在晾片板上晾干。单张血膜染色可取蒸馏水或PBS缓冲液2mL，加入吉氏染液1～2滴，混匀后滴在厚、薄血膜上，20～30min后，水洗、晾干。
2.2 瑞氏染色(https://www.daowen.com)
用蜡笔在厚、薄血膜间划一界限，滴几滴蒸馏水在厚血膜上溶血。溶血后倾去水滴。在薄血膜上加瑞氏染液5～8滴，染色1～2min。然后再加5～8滴蒸馏水于薄血膜上，用吸管将染液与蒸馏水混合均匀后，把染液引到厚血膜上，使厚血膜再染色10min。用清水轻轻冲去染液，晾干。
3 血涂片检查
在染色后的血膜上加一滴香柏油，用光学显微镜油镜检查。以检查厚血膜为主，薄血膜主要用于虫种鉴别。着色较好的血膜，红细胞呈淡红色，嗜酸粒细胞颗粒呈鲜红色，嗜中性粒细胞核呈紫蓝色，淋巴细胞及疟原虫胞质呈蓝色或淡蓝色，疟原虫核呈红色。除环状体外，其他各期均可查见疟色素。以查完整的厚血膜，未查见疟原虫者判为阴性。根据疟原虫形态确定恶性疟、间日疟、三日疟、卵形疟或混合感染。
附件19 疟原虫抗原检测（快速检测试剂盒）（规范性附件）
1 操作方法
用一次性采血针在耳垂或手指末端采血，婴儿可从拇指或足跟取血。按不同试剂盒产品说明书要求操作并在规定时间内判读结果。
2 结果判断
质控区和检测区同时出现色带为检测阳性；若仅在质控区出现色带为阴性；质控区无色带显示，则此检验无效。
3 质量控制
临床诊断用产品应在国家食品药品监督管理总局通过注册审批。实验室操作时严格按照国家参比实验室质控要求进行，必要时保留样本由上级实验室专家检查。
附件20 疟原虫核酸检测（规范性附件）
1 检测方法
采用核酸检测方法从患者血液中检测疟原虫特异性基因。
2 样本采集
用一次性采血针在耳垂或手指末端采血，婴儿可从拇指或足跟取血。将适量血滴于滤纸上，待干后装入自封袋待检；或将一次性微量采血管抗凝处理，吸取适量血，软蜡封口，-20℃冷冻保存。
3 样本处理
采取核酸提取试剂盒或其他基因组DNA提取方法提取疟原虫DNA。
4 检测方法与结构判断
检测方法和结果判断按产品说明书操作。
5 质量控制
临床诊断用产品应在国家食品药品监督管理局通过注册审批。实验室操作时严格按照国家参比实验室质控要求进行，必要时保留样本由上级实验室专家检查。
附件21 疟疾鉴别诊断（资料性附件）
1 急性上呼吸道感染
常具有季节性和群体性，发热常伴较明显咳嗽、鼻塞和流涕等上呼吸道感染症状，疟原虫实验室检测阴性。
2 登革热
起病急骤，临床表现复杂多样，有高热、头痛、眼球痛、肌肉与关节疼痛、鼻血、淋巴结肿大、出疹等症状，一般在发热4～5天时出现斑疹，分布于躯干、面部和四肢，随体温下降皮疹消失。血液中特异性IgM抗体阳性。恢复期血液IgG抗体比急性期高4倍以上。疟原虫实验室检测阴性。
3 乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎
乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎均有中枢神经系统症状，与脑型疟疾症状和体征相似。乙型脑炎抗体（特异性IgM）检测阳性，疟原虫实验室检测阴性，脑脊髓膜炎脑脊液检测有脑膜炎双球菌可以区别。
4 中毒性菌痢
儿童中毒性菌痢中的脑膜脑炎型与脑型疟相似，但中毒性菌痢多有休克发生，大便检查可见大量黏液及脓细胞。大便培养志贺菌阳性，疟原虫实验室检测阴性。
5 败血症
有寒战、高热、出汗等症状，热型多为弛张热，无周期性，白细胞总数升高伴中性粒细胞增多，血培养可见致病菌，有原发病灶和皮肤脓肿以及挤压疥疮等病史。
6 急性肾盂肾炎
有间歇热或不规则的发热，伴有尿频、尿急及尿混浊。白细胞总数及中性粒细胞显著增多，尿液镜检有脓细胞。疟原虫实验室检测阴性。
7 伤寒
患者常呈面部表情淡漠状，胸、腹部常见玫瑰疹，脉搏常不随热度升高而明显升高，呈相对缓脉。白细胞降低伴嗜酸粒细胞减少或消失。血及大小便培养伤寒杆菌阳性，疟原虫实验室检测阴性。
8 钩端螺旋体病
钩端螺旋体病患者有接触疫水史，多数仅见畏寒，少数反复寒战，体温多呈持续热或弛张热，鲜见间歇热。眼结膜充血和出血，全身肌肉酸痛，以腓肠肌及腰背肌疼痛最为剧烈。重者有肺出血。钩端螺旋体显微镜凝集试验阳性，疟原虫实验室检测阴性。
9 恙虫病
患者在阴部或细嫩的皮肤上有焦痂或黄豆大溃疡，全身浅表淋巴结肿大数月消失，病后4～6天胸腹部有红色斑丘疹。其热型为稽留或弛张型。恙虫外斐反应阳性，疟原虫实验室检测阴性。
10 巴贝虫病
常见于免疫功能低下者。急性期可有非同步的发热、寒战、肌肉痛、出汗和虚脱。暴发型原虫血症可导致贫血、血红蛋白尿、肾功能衰竭、弥散性血管内凝血和急性呼吸窘迫综合征。血液检查见巴贝虫，疟原虫实验室检测阴性。
11 黑热病
一般有不规则发热，肝脾脏肿大，并伴有咳嗽及腹泻。早期常见恐惧和失眠。消化系统症状可有口腔炎症，除黏膜有溃疡外，常有齿龈腐烂，脉搏增速、鼻出血等症状。骨髓涂片可查见利杜体，疟原虫实验室检测阴性。
12 急性血吸虫病
一般中毒症状较轻，间歇热较多，常伴畏寒、大汗、腹泻或黏血便，白细胞、嗜酸粒细胞增多，血清免疫诊断阳性，粪便查见血吸虫虫卵，疟原虫实验室检测阴性。
13 旋毛虫病
一般以发热、浮肿和肌肉（特别是腓肠肌）痛为主要表现，并曾有生食或半生食动物肉类史，多人同时发病，免疫学检测阳性或从患者肌肉组织里查出旋毛虫囊包，疟原虫实验室检测阴性。
（董茂星辜吉秀）