案例三 分离性精神障碍
姓名：张×× 性别：女 年龄：50岁
主因：“间断言行紊乱1个月，加重伴怀疑被害1周”收住院。
【现病史】
患者于1个月前理财失败导致资产大量损失后，突然出现言语行为紊乱，表现忽然眼神发直，对家属说自己“不能吃饭，不能出房间门”，说自己“鬼上身了”，看见家属就破口大骂，随地吐口水，家属劝说无效，持续约数小时后自行好转。次天与家人开车时，突然不让家属说话且不许沾水，抢夺方向盘，要求家属闯红灯，回家后经家人安抚，上述症状消失。2周前患者自述耳边能听见有人说话，常呼唤自己出去。1周前患者开始整晚不睡觉，翻捡家中的衣物，怀疑自己的丈夫有外遇；认为丈夫对自己不好，要给自己“下毒药”，不敢吃家属做的饭，家人遂带患者就诊于我院，门诊诊断“分离障碍”，予“奥氮平10 mg/d口服，奥沙西泮15 mg/晚口服”治疗，疗效欠佳。为系统诊治，门诊以“分离障碍”收治入院。患者自发病以来，饮食差，近3 d很少进食、水，夜眠差，二便正常。无晕厥、抽搐，无恶心、呕吐。
【既往史】
患高血压、糖尿病8年，血压最高时22～13.3 k Pa（165/100 mm Hg），血糖情况不详，不规律服用降压药和降糖药，平时未监测血压、血糖。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。无吸烟史，无饮酒史，无冶游史，近期患者未到过疫区，无疑似传染性疾病患者接触史。
【体格检查】
T：36.5℃，R：19次/min，P：92次/min，BP：21～12.9 k Pa（158/97 mm Hg）。巩膜无黄染，口唇无发钳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率92次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
【精神科检查】
意识清，定向力正确，仪表尚整齐，表情急躁，不安，注意力不集中，接触被动，问话交流尚可，对部分疾病经历不能回忆，当前存在片段的言语性幻听，多为自己认识的人呼唤自己外出；存在被害妄想，认为家人对自己不好，要毒害自己，存在嫉妒妄想，认为丈夫出轨、背叛自己；无自知力，情绪不稳定，焦虑，烦躁，谈到丈夫时，尤显烦躁不安，担心，紧张；病程中多次出现行为紊乱，持续时间不等，多自行缓解。
【辅助检查】
1.颅脑CT：考虑左侧侧脑室前角旁脱髓鞘改变。
2.脑电地形图：正常脑电地形图。
3.HAMD：14分，HAMA：21分，BPRS：总分62分。
4.甲状腺B超及甲状腺功能检查未见异常。
5.空腹血糖：空腹血糖11.81 mmol/L。离子测定：钾3.30 mmol/L，血脂测定、心肌酶谱正常。
6.心电图、眼动测定示正常。
【诊断】
1.癔症性精神病。
2.高血压。
3.糖尿病。
【治疗经过】
1.入院后完善各项检查评估。
2.入院后予阿立哌唑片5 mg/d治疗精神病性症状，经观察病情，监测血药浓度，逐渐调整阿立哌唑剂量至10 mg/d，用药3周后复测阿立哌唑血药浓度为78.6 ng/m L，用药初期予阿普唑仑0.4 mg/次，2次/d抗焦虑并改善睡眠，1周后焦虑症状及睡眠改善，但仍有入睡困难，改予右佐匹克隆3 mg/晚调整睡眠。
3.中医以患者表现烦躁、哭闹，害怕恐惧，夜寐不安，不思饮食，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。考虑“脏躁症”，病机分析：痰气郁结；治疗：健脾化痰，疏肝理气，以电针治疗配合暗示治疗每周5次，中频脉冲治疗每周5次，耳针（王不留行籽贴压）治疗每周2次，穴位贴敷治疗（神门2穴，安眠2穴）每天1次，观察病情变化调整治疗。
4.邀请内科会诊，经血压、血糖监测，明确高血压、糖尿病诊断。与家属沟通患者血糖及血压情况，嘱低盐低脂糖尿病饮食，予坎地沙坦酯片8 mg，1次/d口服降压治疗；阿卡波糖胶囊50 mg，3次/d（与餐同服）降糖治疗。
5.根据患者疾病特点，开展支持性心理治疗、家庭治疗，暗示治疗、沙盘治疗，共同制定治疗计划，帮助患者开展情绪管理，鼓励引导患者参加集体活动，与患者共同制定锻炼、康复计划。
6.指导家属理解患者的心理需求，指导家属开展心理支持。
【出院情况】
共住院治疗23 d，出院时评估患者精神病性症状消失，情绪稳定，睡眠良好，食欲良好，对疾病和情绪状态能够正确认知，社会功能恢复，与病友交往良好并积极分享治疗心得。出院后每周门诊心理治疗7次；此后每月门诊随诊，至今已4个月余，复查肝肾功能、心电图等指标正常。现已正常工作、生活。