阻塞性睡眠呼吸暂停综合征
【概述】
睡眠呼吸暂停是指在每夜7小时睡眠中呼吸暂停反复发作30次以上，或睡眠呼吸暂停/低通气指数≥5。睡眠呼吸暂停综合征可分为阻塞性、中枢性和混合性3种。
1.阻塞性 指口、鼻无气流，但胸腹式呼吸运动仍然存在。
2.中枢性 指口、鼻无气流，胸腹式呼吸运动也不存在。
3.混合性 指在一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢性呼吸暂停，继之出现阻塞性呼吸暂停。
临床上以阻塞性睡眠呼吸暂停最常见。广义的睡眠呼吸暂停分类中还包括Pickwickian综合征（白天过度嗜睡、低氧血症、肺动脉高压、红细胞增多症和肺心病）和重叠综合征（慢性阻塞性肺疾病与睡眠呼吸暂停合并存在）。
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）指于睡眠期上气道塌陷阻塞引起反复发作的呼吸暂停和低通气，呼吸暂停时出现持续的气流停止，但膈肌与胸廓运动仍然存在，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天过度嗜睡等症状。
【病因与病理】
由于鼻咽部结构异常而导致上呼吸道口径缩小，是睡眠过程中发生气道阻塞的主要原因。常见因素有鼻部阻塞（鼻息肉、鼻甲肥大和鼻中隔偏曲等）、慢性过敏性鼻炎、扁桃体及腺样体肥大、家族性特殊面容、颜面部发育异常（小颌、下颌过长、颌退缩、舌肥大或中面部发育不全）等。肥胖（尤其是存在短颈或颈围增粗大于45cm者）、上呼吸道感染、内分泌代谢障碍（甲状腺功能减退、肢端肥大症和库欣综合征）、喉软化、肢端肥大症、马凡综合征、真性红细胞增多症、糖尿病、急性大量摄入乙醇、服用安眠药物和抑制呼吸药物等，都是发生本病的原因。神经系统的某些疾病，如脑瘫、延髓性麻痹、Shy-Drager综合征、脊髓灰质炎、强直性肌营养不良、重症肌无力和自主神经功能紊乱等，可引起舌、咽部和喉部肌肉的运动功能障碍，导致睡眠期间上呼吸道阻塞。
【临床表现】
本病可见于任何年龄，以40～60岁多见。患病率以中年超重男女多见，男性为4%，女性为2%。老年人的患病率更高，儿童患者也并不少见。成年男女发病比为2∶1，青春前期的男女比例相等，女性绝经后更容易发生本病。
1.本病可见特征性打鼾类型，由响亮的鼾声或简短的气喘以及持续20～30s的沉默期交替组成。典型者大声打鼾可存在多年，常始于童年时期，在就诊前鼾声已经增大。鼾声常干扰身边或附近睡觉的人。除非同室者或家人、朋友的提醒，否则患者往往不会注意到自己打鼾或呼吸暂停。患者偶尔也可自己听到鼾声，但意识不到鼾声的强度。由于在鼾声后逐步出现呼吸暂停，患者可因为窒息、憋气感和可能伴随发生的身体运动而突然惊醒，在出现几次呼吸后再次入睡，又重复出现鼾声与呼吸暂停的过程。频繁发生的呼吸暂停，使动脉血氧分压下降、二氧化碳分压上升，由于这种呼吸障碍的内在刺激引起的唤醒反应，称为呼吸性激醒，脑电图上表现为在NREM睡眠第1、2期频繁出现3～14s的α波，导致睡眠片段，也可能由此导致短暂地觉醒。因此，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征常常严重影响睡眠结构，出现睡眠片段、觉醒次数增加、深睡眠减少，浅睡眠增加和睡眠质量下降。患者本人虽然并未意识到整个晚上多次唤醒和短暂觉醒，但由于睡眠片段化，严重影响患者的日间功能。某些患者特别是老年患者常常主诉夜间胸闷不适、窒息、哽噎、失眠、频繁觉醒和白天过度嗜睡。呼吸暂停时段的口、鼻气流停止，但胸、腹式呼吸运动仍然保留完好，这是该症的重要临床特征。呼吸停止常引起同床者的关注并因此来就诊，有时同床者因为担心，而在呼吸停止期间唤醒患者，患者则重新恢复呼吸。呼吸暂停事件的停止常与大声鼾声、气喘、呻吟或咕哝声相关。全身躁动与大声打鼾的出现，偶可使同床者难以忍受而移至另一床上或其他房间入睡。在某些患者可见显著的全身运动，翻转不定，可不自主地拍打或踢伤同床者。有时出现突然坐起，口中念念有词，突然又落枕而睡。甚至会站起来，表现为梦游。患者可以同时出现周期性肢体运动障碍，有10%发生梦游症。偶尔有患者因为睡眠中出现的行为异常而跌落于床下。
2.白天出现疲劳感和过度睡意为典型的主诉。当处于放松状态时最容易出现打瞌睡。常常在坐着看书、看电视、开会、看戏、听音乐会、乘汽车、乘火车等场合下，因为不能控制困意而入睡。日间发生困意的程度个体差异较大，一般情况下，在严重呼吸暂停的某些患者可表现为程度较重的困意，而呼吸暂停程度相对较轻的患者则可出现较轻的困意。疲劳程度与过度睡意的程度无关，当呼吸障碍改善后，嗜睡可明显好转，但疲劳感仍不能完全恢复。因为影响疲劳的主要因素是NREM第3、4期和REM的比例不足，睡眠结构紊乱。由于日间出现的疲劳感和过度睡意而影响患者的社会与职业功能，可能使患者丢掉工作、发生意外事件、学习成绩下降、自我伤害、婚姻与家庭关系不和谐等。有时患者可被误认为是懒惰或存在原发性精神疾病（如抑郁症等）。
3.神经精神症状十分常见。表现为精力不充沛、头昏、定向不良、醉酒感、反应迟钝、轻度听力减退和动作不协调等。经常出现晨间头痛，通常为前额部或全头部钝性疼痛，晨醒后头痛可持续1～2h，患者常需要服用止痛药物，头痛的发生与严重的低氧血症和高碳酸血症有关。夜间睡眠不足可导致情感改变，严重思睡可产生催眠幻觉。常有继发性抑郁、焦虑、易激惹和怀疑，甚至出现严重绝望。在老年OSAS患者出现抑郁的比例显著增高。患者可见认知功能减退，特别是记忆力、注意力、判断力和警觉能力下降。这是由于睡眠片段化和低氧血症所致。对中重度OSAS患者同步进行近红外线光谱和多导睡眠图测定，发现在所有睡眠期中发生的呼吸暂停时段，均有局部脑组织中氧合血红蛋白减少而去氧血红蛋白和总血红蛋白增加，在REM睡眠期较NREM睡眠期的变化更显著。在REM睡眠期较NREM睡眠期中，氧合血红蛋白和总血红蛋白都与呼吸暂停有显著相关性。认为阻塞性睡眠呼吸暂停时脑血流量的增加不足以补偿动脉血血氧饱和度（SaO2）降低，导致脑组织缺氧。由于记忆力和注意力下降，在开车时打瞌睡和开车错过目的地是常见现象，也容易发生车祸。有报道称，31%的OSAS患者至少发生过一次车祸，而非OSAS患者仅15%发生车祸。
4.相关性的表现可见阻塞性呼吸后突然惊醒，试图重新呼吸时可发生胃食管反流，尤以上床前进食较多时明显。有半数以上的患者存在胃食管反流，反流可造成罕见的喉痉挛、喘鸣，甚至发绀。口干常见，患者多在夜间或早晨醒后喝水。由于上气道阻塞和腹内压增高，可出现夜尿次数增多。夜间睡眠不好和异常运动，可能出现夜间多汗。有28%的患者出现阳痿或性欲减退现象。由于睡眠片段化和缺乏慢波睡眠可能导致生长激素释放减少，而生长激素具有脂肪分解作用，故OSAS患者常发生肥胖，在成人导致向心性肥胖、肌肉减少，骨质疏松。随着体重增加，多数患者症状逐渐加重，减轻体重可改善症状。
5.心律失常是本病患者睡眠过程中的常见体征。常见心律失常包括窦性心律失常、室性期外收缩、房室传导阻滞和窦性停搏，在呼吸暂停期间最常见到心搏快慢交替。呼吸暂停期发生的心动过缓，于呼吸暂停期之后通气恢复时恢复正常，并可能转变为快速心律失常，8%的心脏传导阻滞发生于REM期。患者发生传导阻滞的主要原因是迷走神经张力的增高，而不是心脏病。因此，患者心脏传导阻滞主要发生于睡眠期，而很少发生在清醒时，这是与心脏病相区别的重要指征。肥胖和呼吸暂停的严重程度与心脏传导阻滞的严重程度也有关。该病也是高血压的危险因素，有报道45%的患者伴有高血压。睡眠呼吸暂停期的血氧饱和度可以低至50%以下，当呼吸恢复之后，血氧饱和度可恢复正常。在某些患者，特别是合并慢性阻塞性肺病或肺泡性低通气时，睡眠过程中的持续低氧饱和度，易于发生肺动脉高压（占17%～20%）以及相关的右心功能衰竭、肝淤血、踝部水肿。偶见一过性黑朦、定向力障碍、周期性自动行为合并遗忘等。在儿童可见发育迟滞和学习困难等。
6.小儿患者可见大声地习惯性打鼾、焦虑性唤醒、睡眠中出现不安腿现象和奇怪的睡眠姿势等。如儿童的呼吸暂停与腺样体增生相关，可见特殊的“腺样体颜面”，表情呆板，眶周水肿，张口呼吸。夜间遗尿常见，如儿童原先无遗尿而现在出现遗尿，也有助于本病的诊断。儿童醒后可见过度睡意，但不如成人常见，程度亦较轻。日间有张口呼吸、吞咽困难和发音较差。由于生长激素和睾丸素分泌的减少阻碍了该病患儿的生长发育。患儿经常咳嗽、感冒，平时表现出多动、攻击和其他行为问题。与成人相比，儿童的症状体征较为轻微，如可以不出现打鼾，因而难以诊断，应行多导睡眠监测检查证实。
该病的临床症状可以归纳为白天症状和睡眠期症状。白天症状包括过度睡眠、晨起头痛、情感改变、性功能障碍、听力减退、自动行为、近记忆减退和催眠幻觉。睡眠期主要症状包括打鼾、睡眠中不安腿综合征、睡眠破碎、憋气、胃食管反流、夜尿和多汗。
【诊断】
1.诊断标准
诊断至少应包括以下第1、2、3项：
（1）主诉睡眠过多或失眠，有时尽管患者不在意，但也会引起他人的注意。
（2）睡眠过程中频繁出现周期性呼吸阻塞现象。
（3）相关表现包括：①响亮的鼾声;②晨间头痛;③醒后口干;④年幼儿童睡眠中出现胸廓回收。
（4）多导睡眠图监测证实：①发生阻塞性呼吸暂停5次以上，每次持续时间10s以上。每小时睡眠中出现以下一项或多项，由于睡眠相关的呼吸暂停导致频繁唤醒、心搏快慢交替和呼吸暂停相关的动脉血氧饱和度降低。②多次小睡潜伏期试验明确（或不能明确）平均睡眠潜伏期不足10min。
（5）临床表现可与其他躯体疾病（如扁桃体增大）相关。
（6）可与其他类型睡眠障碍并存，如周期性肢体运动障碍或发作性睡病。(https://www.daowen.com)
2.严重程度标准
（1）轻度 白天过度睡意或夜间失眠。在平时习惯性睡眠时间内多无呼吸紊乱症状。呼吸暂停发作期可有轻度血氧饱和度降低或良性心律失常。对社会与职业功能的损害程度较轻。
（2）中度 白天过度睡意或夜间失眠。呼吸暂停发作期可有中度血氧饱和度降低或轻度心律失常。对社会与职业功能的损害程度中等。
（3）重度 白天有严重睡意。大多数平时习惯性睡眠时间内存在呼吸紊乱症状，呼吸暂停发作期可以有严重的血氧饱和度降低和中、重度心律失常，可存在心肺功能衰竭的证据。社会与职业功能受到严重损害。
3.病程标准
（1）急性病程≤2周。
（2）亚急性病程＞2周，但＜6个月。
（3）慢性病程≥6个月。
【鉴别诊断】
需与发作性睡病、特发性过度睡眠、睡眠不足综合征或周期性肢体运动障碍等疾病相鉴别。与发作性睡病相比，本病存在响亮的鼾声，缺乏猝倒发作，进行夜间多导睡眠图和多次小睡潜伏期试验可予确诊。其他睡眠障碍，如睡眠不足综合征或周期性肢体运动障碍，常可与本病共存，并可能成为产生症状的主要原因。
睡眠过程中的呼吸紊乱亦可由中枢性肺泡性低通气、中枢性睡眠呼吸暂停综合征、原发性鼾症、阵发性夜间呼吸困难或哮喘所致。中枢性肺泡性低通气和中枢性睡眠呼吸暂停综合征可因缺乏呼吸努力、多导睡眠图存在长时间的SaO2降低或缺乏潮气SaO2而得以区分。应注意不要将睡眠中出现的潮式呼吸和其他通气控制疾病误诊为本病，这些疾病可因睡眠诱发或加重，亦可能与轻度或明显的过度睡眠相关。在睡眠期间出现的惊恐发作、睡眠窒息综合征、睡眠相关性喉痉挛等，也可出现类似的症状，亦需与本病鉴别。睡眠相关性胃食管反流和睡眠相关性异常吞咽综合征等，亦可产生窒息时段。多导睡眠图检查以及适宜的呼吸和心脏监测能够特征性地记录睡眠呼吸暂停的存在与否及其严重程度，但对过度睡眠患者而言，应与多次小睡潜伏期试验一并进行。
【治疗】
1.非手术疗法
（1）减肥、调整睡姿、避免伸卧位、避免睡前饮酒和服用镇静剂 这些方法可以作为辅助治疗方法，有助于减轻症状，对于轻度睡眠呼吸暂停患者效果较好。
（2）经鼻持续正压气道通气 1981年首次报道，此为目前该病最常用的非侵袭性治疗方法。患者睡眠时戴一个面罩，连接一个强制气流，以增加上呼吸道的气压，维持呼吸循环。此疗法可有效地缓解夜间觉醒、白天嗜睡和避免心肺并发症，降低病死率，而且依从性好。戴面罩和鼻部不适以及连接机器带来的不便是影响依从性的主要原因。即便是轻度患者也有明显的生活质量受损，但此治疗方法对患者生活、社交能力、智能等各方面均有改善。研究证实，有效压力CPAP（10cmH2O）可改善觉醒、RDI、SaO2，但与无效压力CPAP（1.5～2.0cmH2O）对照治疗比较，并无显著差异。常见的不良反应是鼻塞、鼻炎、面部皮肤不适和气压所致的不适。
（3）牙齿矫正器或舌托 使下颌骨或舌体向前上方提起，从而增加咽部的横截面积，增加呼吸时的气流量。适用于轻、中度患者。
（4）吸氧可以改善低SaO2，但不能减少睡眠破坏和白天过度嗜睡。
（5）药物治疗目前尚无安全而有效的药物。曾报道甲状腺素治疗甲状腺功能减退患者的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，但仍有争议。使用甲状腺激素替代治疗时，该病可能诱发心脑血管并发症。用生长激素释放抑制激素相似物治疗可减轻肢端肥大症患者睡眠呼吸暂停的严重程度。雌激素治疗可以减少女性轻度睡眠呼吸暂停。采用双盲随机交叉试验法，运用多导睡眠图、口述记忆测验与连续5周作息记忆等方法，研究6例该病患者，使用莫达非尼和安慰剂治疗2周（交叉时有1周清醒期），观察对白天的过多睡眠、记忆、夜间睡眠及呼吸的影响。结果表明，莫达非尼可减少患者日间睡眠时间，提高长期记忆，但不影响夜间睡眠及呼吸功能。三环类抗抑郁剂曾经用于治疗打鼾和睡眠呼吸暂停，它们通过抑制REM睡眠而发挥作用。REM睡眠期间肌肉张力最低，因此，气道在此时最容易狭窄。然而，由于三环类抗抑郁剂的不良反应远远超过临床的治疗作用，因此这类药物已经不再应用。
2.手术疗法。
（1）腭垂腭咽成形术 手术切除腭垂和部分软腭，扩大口咽部气道。总有效率40%（以AHI指数低于20为有效）。鼾声消失，但呼吸暂停仍存在。本手术有一定风险，另外2%的患者术后吞咽及说话功能受到影响，50%的患者术后需再行手术治疗。
（2）激光辅助垂软成形术 与传统的腭垂腭咽成形术不同，激光辅助垂软成形术仅切除部分腭垂和相应的软腭组织，可在门诊进行手术。
（3）气管切开术 治疗睡眠呼吸暂停的疗效确切，但对患者生理和心理的损害较大，仅适用于重度患者和经过其他治疗效果不佳者。
（4）扁桃体切除术 儿童和青春期患者进行增殖腺与扁桃体切除有效，可改善患者的生长迟缓。成人仅行增殖腺和扁桃体切除无效，需与腭垂腭咽成形术联用。
（5）颌面部手术 尚未普遍开展，其危险性和费用均较高，需随访。
（6）鼻部手术 可单独施行或与其他治疗方法联用，对鼻部阻塞患者有效。
（7）舌根部分切除术（舌根中线部分切除术） 对巨舌症患者有效。