周期性肢体运动障碍
周期性肢体运动障碍（periodic limb movement disorder，PLMD）是指在睡眠时出现的周期性、反复发作的、高度刻板的肢体运动所导致的睡眠障碍，且这些运动症状不是继发于其他疾病。由于这种活动较常出现在下肢，因此通常被称为“周期性腿动”。周期性腿动常与不宁腿综合征同时存在。1953年，Symonds首先观察到患者在睡眠时持续发生的周期性腿部运动，被认为是一种“夜间的肌阵挛”。Lugaresi及其同事首次将其和不宁腿综合征相联系。进一步的研究表明，这种运动既不是肌阵挛也不只限于夜间发生，为了强调其是非常有规律性的重复的运动，而被描述为睡眠中的周期性肢体运动（periodic limb movement disorder in sleep，PLMS）。由于它们也可以发生于上肢，因此所指的肢体应当包括四肢运动而不仅仅是腿部的运动。Coleman等进一步提出了PSG的评价标准，然后由美国睡眠障碍协会（American Sleep Disorders Association，ASDA;即现在的美国睡眠医学学会，AASM）进行完善。
【流行病学】
周期性肢体运动障碍临床相对较少见，确切发病率目前尚不清楚。在儿童和成人均有发病。儿童和＜40岁的成人睡眠中每小时＞5次的周期性肢体运动不很常见，但随着年龄的增长，睡眠中每小时＞5次的周期性肢体运动明显增多，超过45%的老年人睡眠中周期性肢体运动每小时＞5次。在18到65岁的人群中有7.6%在睡眠期间周期性肢体运动每小时＞15次，其中4.5%伴有睡眠障碍或者睡眠过多。然而，该统计未排除不宁腿综合征和药物引起的周期性肢体运动，因此周期性肢体运动障碍的实际患病率会更低。周期性肢体运动随着年龄增长而增加的趋势可能与不宁腿综合征相关遗传基因的部分表达有关，因为如果排除那些有不宁腿综合征或一级亲属患有不宁腿综合征的个体，随着年龄增长几乎没有使周期性肢体运动增加。周期性肢体运动障碍在黑种人的成人和儿童中的发生率要少于白种人，睡眠中周期性肢体运动障碍无性别差异。
【病因】
具体的病因不是十分清楚。不宁腿综合征的阳性家族史被认为是周期性肢体运动障碍的危险因素，这可能与遗传变异有关。应用某些药物，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、锂盐和多巴胺受体激动剂等，可诱发或加重周期性肢体运动障碍。脑内铁缺乏（主要为血清铁蛋白降低）可以通过铁对多巴胺系统的作用而加重睡眠中周期性肢体运动。少数证据支持阻塞性睡眠呼吸暂停、酒精、疼痛、睡眠剥夺可能加重睡眠中周期性肢体运动。
【发病机制】
多巴胺能系统受损是周期性肢体运动障碍的病理生理学基础，遗传因素和血液中铁水平与发病机制有关。睡眠期脑电循环交替模式（cyclic alternating pattern，CAP）是一种非恢复性睡眠的标志，周期性肢体运动障碍患者的CAP增多，并且影响周期性肢体运动的发生频率。皮质觉醒可以早于、同时或晚于周期性肢体运动的出现，这提示不一定每一次发生的周期性肢体运动与觉醒之间都存在因果关系。周期性肢体运动相关的自发性觉醒会显著增加心率和血压波动，这可能是增加心脑血管病风险的机制之一。
【临床表现】
周期性肢体运动障碍的确切起病年龄仍不明确，成人和儿童均可发病，甚至在婴儿期发病。其自然病程未被详细描述过，但一些儿童患者发展成为不宁腿综合征。
临床主要表现为睡眠期间周期性出现反复、高度刻板的肢体运动。周期性肢体运动常发生在下肢远端，典型的表现是大踇趾伸展，常伴有踝关节、膝关节部分性屈曲，有时候也可累及髋部，相似的表现也会发生在上肢。睡眠中容易觉醒、早醒或入睡困难、日间疲乏，患者自己通常感觉不到肢体的运动以及睡眠的片段化。觉醒可能先于肢体的运动出现，也可能同时或滞后出现。
睡眠维持困难及非恢复性睡眠症状常常与周期性肢体运动的严重程度呈正相关。尽管以前有报道称周期性肢体运动障碍常伴有日间思睡，但并未发现周期性肢体运动障碍患者中ESS思睡量表（Epworth sleepiness scale）评分及多次睡眠潜伏期试验（multiple sleeplatency test，MSLT）明显异常。周期性肢体运动障碍患者在模拟驾驶时会出现不良表现，此外患者睡眠期频繁觉醒可升高血压和心率，增加心血管病和卒中风险与致死率，这可能与周期性肢体运动相关性交感神经系统兴奋性增高有关。
【辅助检查】
多导睡眠监测（PSG）是本病关键性诊断项目。患者的自述、同床者的观察或患儿家长的叙述，在灵敏度及特异性上都不能很好地替代PSG的客观性。在最理想的情况下，若想通过PSG监测周期性肢体运动障碍，需要等药物的生物代谢结束之后再进行检查，例如抗抑郁药物会诱发或加重周期性肢体运动的作用，应停药后再做监测。周期性肢体运动可以在NREM睡眠1期初期就出现，在NREM睡眠2期出现得更为频繁，在NREM睡眠3期出现的频率减少，通常在REM期睡眠不出现。周期性肢体运动通常是不连续的发作，每次发作可持续数分钟到1h不等。双下肢都要进行肢体运动指标的监测，如果临床发现了上肢的运动，那么也需要进行监测。在胫前肌的肌电图（EMG）上可以看到肌肉重复收缩，每次持续0.5～10s。运动可波及单个下肢，当然更常见的是双下肢均受累，但是不一定是双下肢对称运动或是同步运动。周期性肢体运动的特异性评分标准使用的是AASM手册上为睡眠及其相关事件的判读标准。
有意义的腿动事件（legmovement，LM）定义规则：
1.腿动事件的持续时间最短0.5s。
2.腿动事件的持续时间最长10s。
3.腿动事件EMG振幅较静息状态EMG增加最小8μV以上。
4.腿动事件起始时点定义为肌电振幅较静息状态增加8μV点处。
5.腿动事件结束时点定义为事件持续最短0.5s，EMG振幅与静息状态EMG比较不超2μV的起点处。
周期性腿动（PLM）系列定义规则：
1.腿动事件至少连续出现4次才能定义为PLM。
2.腿动事件之间最短周期长度（连续相邻两次腿动事件起始点之间所占时间），包括腿动事件在内为5s。(https://www.daowen.com)
3.腿动事件之间最大间隔（连续相连两次腿动事件起始点之间所占时间），包括腿动事件在内为90s。
4.左、右两腿上的腿动事件，起始点间相隔小于5s，计为单次腿动。
这种睡眠过程中的运动被作为一种指数来报告，就叫作周期性肢体运动指数，周期性肢体运动指数是在整个睡眠过程中通过PSG测定的每小时肢体规律性运动的次数。周期性肢体运动的觉醒指数是在整个睡眠过程中，每小时内出现的周期性肢体运动相关的皮质觉醒数目。
【诊断】
本病的诊断参考ICSD-3关于周期性肢体运动障碍的诊断标准（表1-7-9），必须同时符合1～4项标准。
表1-7-9 ICSD关于周期性肢体运动障碍的诊断标准
ICSD-3做了几点补充说明：
1.周期性肢体运动指数的意义必须根据患者睡眠障碍的主诉来解释。在一些未排除呼吸事件相关觉醒（通过敏感的呼吸监测）或其他原因引起周期性肢体运动的研究中，发现成人周期性肢体运动指数＞5。现有数据表明在一些周期性肢体运动患者中，有症状和无症状的个体周期性肢体运动指数存在着部分重叠，这进一步强调了临床症状比周期性肢体运动指数绝对值更具重要性。
2.如果周期性肢体运动不伴有睡眠障碍或日间功能受损主诉，而只在PSG上有所发现，则不符合周期性肢体运动障碍的诊断标准。
3.周期性肢体运动伴有失眠和思睡，则并不能确定诊断为周期性肢体运动障碍。已有研究证实绝大多数引起失眠或思睡等伴随症状的是由其他原因所致而并非是周期性肢体运动。如果想要确诊周期性肢体运动障碍，必须明确失眠或思睡与周期性肢体运动存在因果关系。
这必须排除其他引起失眠的疾病，比如焦虑，或引起思睡的疾病，如阻塞性睡眠呼吸暂停和发作性睡病。周期性肢体运动很常见，但是周期性肢体运动障碍在成人中仍然很少见。
4.PLMD不能在患有不宁腿综合征、发作性睡病、未治疗OSA或快速眼动睡眠期行为紊乱（REM sleep behavior disorder，RBD）等疾病的前提下诊断，周期性肢体运动在这些情况下很常见，但是已经更明确证实是这些疾病的伴随障碍。在不宁腿综合征前提下出现导致睡眠紊乱的周期性肢体运动时，优先考虑不宁腿综合征的诊断而非PLMD。在这种情况下，诊断为不宁腿综合征，同时标注出存在周期性肢体运动。
5.当明确由药物导致周期性肢体运动且同时满足周期性肢体运动障碍的诊断标准，最好给出更具有特异性的周期性肢体运动障碍的诊断，而不要笼统地诊断为“药物和物质所致睡眠相关障碍”。
【鉴别诊断】
根据周期性肢体运动障碍诊断的必要条件，周期性肢体运动障碍的诊断是排除性诊断，需要除外其他一些导致周期性肢体运动发生的情况，特别是不宁腿综合征、RBD、发作性睡病和睡眠相关的呼吸障碍（sleep related breathing disorders，SRBDs）。周期性肢体运动在多系统萎缩、多巴胺反应性肌张力障碍、睡眠相关摄食障碍、脊髓损害、终末期肾病、充血性心力衰竭、帕金森病、镰状细胞性贫血、创伤后应激障碍、Asperger综合征、Williams综合征和多发性硬化中的报告率也逐渐增高。多巴胺能系统的受损和（或）中央抑制的减弱可能是导致多系统功能异常和周期性肢体运动出现的原因。在很多研究中显示情绪障碍、焦虑、注意力缺陷、对抗行为和异态睡眠在周期性肢体运动障碍患者的发生率很高。对多巴胺治疗能持续有效也可以支持本病的诊断。尽管周期性肢体运动障碍症状可能对苯二氮
类药物有效果，但这种效果却不能作为支持诊断的依据，因为苯二氮
类药物对睡眠的作用没有特异性。
1.入睡抽动（hypnic jerks） 需要与周期性肢体运动相鉴别，入睡抽动通常发生在由觉醒向睡眠期过渡的短暂阶段，发作时间（20～100ms）较周期性肢体运动短，并且缺乏周期性肢体运动的周期性特征。
2.普通的REM睡眠期的运动 只限于REM睡眠期发生，每次发作持续时间5～15s。REM睡眠期肌电图的肌电活动增多，间隔时间变异性较大，并且不像周期性肢体运动那样有周期性。
3.肌阵挛发作 在肌电图上的特点是短暂（75～150ms），间隔时间长短不一，与周期性肢体运动相比缺乏周期性，并且通常没有或很少有可见的肢体运动。
4.夜间发作的肌阵挛癫痫 周期性肢体运动也应该与表现为肢体运动的夜间癫痫发作和肌阵挛性癫痫发作相鉴别，同时还要和肌阵挛样疾病相鉴别，如克-雅病和其他一些神经系统疾病。然而，在这些疾病中，肢体的非自主运动常出现在日间，并且不随着运动而消失，除了下肢以外，在上肢或身体其他部分的症状同样突出，并且没有周期性肢体运动的周期性特点。
【治疗】
目前没有充足的证据来评论单纯性周期性肢体运动障碍的药物治疗。在研究不宁腿综合征伴有周期性肢体运动障碍时，观察到某些药物可以减轻或缓解症状。因此目前该病的治疗原则与不宁腿综合征相同，可以参考不宁腿综合征的治疗。但是对周期性肢体运动障碍的药物治疗还需进一步临床研究。