快速眼动睡眠行为障碍
【概述】
快速眼动睡眠行为障碍（REM sleep behavior disorder，RBD）是一种发生于REM睡眠期的异态睡眠，并以REM睡眠期间伴随梦境出现肢体活动为特征的睡眠疾病，发作时常出现暴力行为，可伤害到自身及同床者。
【病因及发病机制】
快速眼动睡眠行为障碍约60%的患者病因不明，但年龄增长是一个明显的发病机制。
1.易感因素 包括男性患者，有原发或潜在的神经系统疾病（如神经变性疾病、发作性睡病、脑部炎症、肿瘤等）和创伤后应激障碍。
2.诱发因素 年轻患者多见于使用抗抑郁药物的患者和发作性睡病患者，而成年人发病者除药物和中枢神经系统损害以外可能预示为原发性，与神经系统变性疾病有关。另外，使用抗精神病药物、三环类抗抑郁药和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、苯二氮
类镇静催眠药物、单胺氧化酶抑制剂、苯乙肼、咖啡等均可与引起继发性RBD的发生。此外，吸烟、头部外伤、暴露于杀虫剂等，也是RBD的环境危险因素。
3.特发性RBD 作为一个无伴随条件的单独症状，有些患者终身仅仅表现RBD症状，而无其他伴随症状。
RBD的发病机制尚不明确。动物实验损伤脑桥张力弛缓区域或其下行通路，导致REM睡眠肌张力失弛缓。边缘系统损伤可能参与暴力梦境和相关情感的产生。有假说认为纹状体多巴胺系统功能障碍可能与RBD有关，本病之所以和多系统变性及帕金森病有关，可能也与基底节和脑干对运动功能的调节作用有关。RBD患者脑干黑质纹状体多巴胺的缺乏和α-突触黑蛋白的入侵，其病理改变具有神经退行性疾病的特征。近年来，脑影像学研究发现了RBD患者脑结构和代谢功能的改变。磁共振的弥散张量成像技术发现特发性RBD患者的REM睡眠调节区域微结构的改变。但人类与REM张力弛缓相关的精确解剖变化和其病理生理尚无明确的定论。
【临床表现】
1.REM睡眠期行为紊乱通常出现在40～70岁人群，但也可以起始于任何年龄（尤其是症状性RBD患者如发作性睡病伴发RBD），男性多见。通常在睡眠开始至少90min后出现，常常发生在睡眠后半段，但共病发作性睡病患者可以入睡后很快出现。发生频率不一，每周1次，严重者每晚均有发生。典型的暴力型大发作约每周出现1次，但也可以连续几天每晚发作4次以上。
2.RBD主要特点是REM睡眠期肌张力失弛缓，伴随暴力性梦境扮演行为，常见睡眠相关的伤害。发作期间的行为通常与报告的梦境内容有关。典型表现是在1次发作末期，患者快速觉醒，迅速清醒，警觉，可以连贯地描述梦境，其紊乱的行为跟描述的梦境内容一致。在出现明显的RBD症状以前数年或者数十年，患者多表现睡眠期间的异常表现，如异常发生的肢体频繁活动等现象。多数患者仅供述睡眠期间身体受伤，个别患者在睡眠中仅表现为肌肉抽动和喃喃自语，但自觉睡眠正常，醒后能叙述梦境样心理活动。患者往往在发生自伤或伤害床伴才寻求就诊。
【辅助检查】
病史供述或视频多导睡眠监测图记录到睡眠和梦境相关的行为（包括暴力和非暴力行为）。PSG检查RBD最显著的电生理特征为REM睡眠期正常骨骼肌弛缓状态消失，而出现肌张力增高或出现大量肌肉动作电位，严重者视频可能发现面部或肢体动作。检查时应同时监测上下肢的肌电图（EMG）。在REM睡眠期也可见到周期性肢体运动（PLM），结合视频监测很容易与其他异态眠鉴别。很少见走动，离开房间情况更少。当然，也可以使用筛选量表（RBD筛查问卷、Mayo睡眠问卷等，这里不再详细介绍）表现异常辅助诊断。脑部的CT或MRI可以排除某些脑器质性疾病的存在。
【诊断】
本病的诊断参考ICSD-3关于快速眼动睡眠期行为紊乱的诊断标准（表1-6-4），必须同时符合1～4项标准。
表1-6-4 ICSD-3关于快速眼动睡眠期行为紊乱的诊断标准
注：1.一夜的vPSG可以观测到满足以上全部标准的反复发作过程。
2.观测到的发声或者行为通常与梦境同时出现，导致患者经常报告“将梦变成行动”。
3.RBD的PSG特征参见2013版《美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册》。
4.一旦醒来，患者将变得完全清醒、警觉、有条理，并拥有正常的定向力。
5.偶尔会出现患者具有典型的梦境相关行为，在vPSG中也证实存在典型的RBD行为，但是根据RBD的PSG诊断标准，没有充足的证据证实存在RWA。对于这类患者可以根据临床判断，暂时诊断RBD。同理，如果没有vPSG，该则也适应。
6.根据新的专家共识，药物可能暴露已经存在RWA的处于潜伏期的RBD。因此，在得到长期研究的结论期间，根据临床判断，药物诱导的RBD也可诊断为RBD。
REM睡眠期行为紊乱可伴发睡行症或睡惊症，称为睡眠期行为障碍重叠症（parasomnia overlap disorder），可视为本病的一种变异型。
【鉴别诊断】
快速眼动睡眠行为障碍需与睡眠期癫痫发作、睡行症、睡惊症、梦魇、创伤性应激障碍、睡眠周期性肢体运动障碍、意识模糊性觉醒障碍等疾病相鉴别。(https://www.daowen.com)
1.睡眠期癫痫 常发生在NREM睡眠期，行为刻板，相对简单。部分夜间PSG监测或睡眠EEG监测出现痫性放电，存在REM睡眠肌张力弛缓。
2.意识模糊性觉醒 指不能从睡眠中马上觉醒，从睡眠到觉醒过程中有一段较长的意识模糊，但没有暴力运动。多导睡眠监测显示从NREM睡眠中觉醒，有特征性脑电图变化。
3.睡行症和睡惊症 二者均在NREM期，常见于睡眠前半夜，且大多数在儿童期有发作史，将患者发作期唤醒，意识表现浑浊且缺少梦境记忆。
4.梦魇和创伤性应激障碍 两者均可由暴力或恐怖梦境有关。反复从睡眠中惊醒，但复杂性身体运动少见，脑电图可以存在肌张力弛缓。而梦魇多发生于儿童期，常常发生在一个内容恐怖且长而复杂的梦境之后，表现为患者从睡眠中突然惊醒，伴有强烈的恐怖焦虑等情感体验，但不伴有暴力性行动。惊醒后患者的意识清楚，且很难再次入睡，无REM睡眠期行为紊乱的特征性PSG表现。
5.周期性肢体运动障碍 RBD与其表现明显不同，RBD常存在复杂的梦境扮演行为，PSG显示REM睡眠肌张力弛缓。
严重程度标准：
1.轻度 发作每月＜1次，引起患者或同床者轻度不适。
2.中度 发作每月＞1次，但不足每周1次，使患者或同床者感到不适。
3.重度 发作每周＞1次，且伴有患者或同床者的躯体损伤。
【治疗】
快速眼动睡眠行为障碍的治疗主要包括两个方面。
1.非药物治疗 安全的睡眠环境，RBD临床症状中的伤害性行为可高达30%～81%，严重威胁患者健康及生存质量，其中以体表瘀斑、撕裂伤、骨折的发生频率最高。为伴有伤害性行为的RBD患者提供相对安全的睡眠环境，应作为非药物治疗的标准化治疗手段。推荐方法包括在地板上放置床垫、将家具边角用软物包裹、对玻璃窗进行安全性保护、睡前移去潜在的危险物品，如利器、玻璃、水杯水壶等。此外，建议患者的同床者与患者分室居住直到患者RBD症状得到有效的控制。国外发明专门的床报警装置，在梦境相关行为出现时报警，利于促进觉醒和同床者发现并看护。
2.药物治疗 原则是给予最低剂量的药物，既可以改善夜间睡眠事件又没有白天的后遗效应。
（1）氯硝西泮 在睡前服用低剂量氯硝西泮，一般0.5～2mg，不超过4mg/晚，90%患者有效，且很少引起药物的耐受和滥用。对于有入睡困难，入睡不久即出现肢体弹跳或者次日仍存在过度镇静的患者可以提前2h服药。但是痴呆、OSAS患者需慎用。三环类、卡马西平及其他苯二氮
类药物可以用于RBD，但疗效较氯硝西泮差。
（2）褪黑激素 褪黑激素是第二个常用的治疗RBD药物，其优势是不良反应较少，该药对于治疗合并神经系统疾病如帕金森病、路易体痴呆的RBD有明确疗效。睡前服用3～12mg褪黑激素对于控制RBD症状效果显著，不良反应少而轻，剂量相关的不良反应主要包括晨间头痛、白日困倦、妄想和幻觉等。
（3）多巴胺及多巴胺受体激动剂 左旋多巴治疗效果尚不肯定，有报道认为甚至有可能诱发或加重RBD的症状。目前认为普拉克索治疗RBD有一定疗效，PET研究证实一些原发性RBD患者存在多巴胺能的黑质纹状体通路障碍，轻度原发性RBD患者部分有效，对于治疗伴有帕金森病的RBD几乎无效，与氯硝西泮联合的效果优于两个药物单药的疗效，因此，此药仅用于治疗未明确诊断为神经退行性疾病的RBD患者及用于氯硝西泮的替代治疗。最大剂量不超过0.7mg，3次/d。总体来说，该药的使用应该谨慎。
（4）帕罗西汀 帕罗西汀治疗效果尚不肯定，有诱发或加重RBD症状的可能。帕罗西汀是一种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。此药可通过抑制REM睡眠来达到缓解RBD的临床症状，一般用量为睡前服用10～40mg，不良反应主要包括恶心、头晕、腹泻、口渴等，故在治疗RBD中使用相对较少。
（5）多奈哌齐 有报道称乙酰胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐10～15mg晚上睡前服用，可能对RBD症状有缓解作用，但对于治疗RBD的疗效尚存在争议。多奈哌齐还常被用于RBD患者伴发的共核蛋白病的治疗。
【预后】
预后不良，大多数RBD患者会出现神经系统退行性疾病，最常见的包括帕金森、多系统萎缩及路易体痴呆。