二、梦魇障碍
【概述】
是一种常见的异态睡眠，指的是发生在REM睡眠期的以恐怖不安或焦虑为主要特征的梦境体验。也就是强烈的梦境引起患者的恐惧和躁动状态。患者反复从梦中惊醒，烦躁不安，能很快被唤醒并能立刻回忆梦境。偶尔的梦魇不构成梦魇障碍，创伤性应激障碍在创伤后3个月内会出现梦魇，有的创伤后梦魇可以持续终生。梦魇也称噩梦发作或梦中焦虑发作。
【病因及发病机制】
梦魇的病因及发病机制尚不明确，频繁梦魇发作与特定的人格特征有关。20%～40%的梦魇患者存在分裂型人格障碍、边缘型人格障碍或精神分裂症症状，其中50%以上的患者并不符合精神疾病的诊断标准。抑郁症患者频繁梦魇容易存在明显的自杀倾向。频繁梦魇可能对于精神疾病具有易感性。急性应激障碍或创伤性应激障碍患者常出现梦魇。梦魇的发生与影响去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺、γ-氨基丁酸、乙酰胆碱、组胺的药物有关。此类常见的药物有抗抑郁药物、降压药物、多巴胺受体激动剂及β受体阻断剂，这类药物和梦魇发生有可能相关。精神因素也与梦魇发生有关。
【临床表现】
1.可发生于任何年龄，但以3～6岁多见，半数始发于10岁以前，约2/3的患者在20岁以前发病。儿童发病率高达15%，成人的发病率为5%～7%。在儿童中两性发生率大致相等，而在成人中女性发生率较男性高。
2.梦魇障碍的特征为反复出现强烈烦躁不安的梦境，梦境体验强烈而真实。表现为一个长而复杂的噩梦，可以发生于夜间睡眠或者午睡时，一般发生于后半夜（也就是通常发生在REM睡眠期）。是一种令人苦恼的精神体验，并导致觉醒。梦魇频繁发作可影响睡眠质量，长久下去可引起焦虑、抑郁及躯体不适症状。患者可以描述和回忆梦境内容，梦境内容集中在对个体迫在眉睫的躯体危险，也可以涉及其他令人悲伤的主题。这些梦境呈现出来的时候患者表现恐惧、焦虑、厌恶、情绪低落等。急性应激障碍或创伤后应激障碍出现的梦魇可以发生在NREM睡眠期和REM睡眠期，并可能是对创伤性事件全部或部分内容的再现。
【辅助检查】
多导睡眠图检查 通常患者从REM睡眠梦魇中觉醒，伴有心率和呼吸频率加快，但不像睡惊症中那样显著或成倍地增加。PSG不作为常规检查，检查则有助于排除其他睡眠障碍。
【诊断】
本病的诊断参考ICSD-3有关梦魇障碍的诊断标准（表1-6-5），必须同时满足1～3项标准。
表1-6-5 ICSD-3关于梦魇障碍的诊断标准
注：患儿多因暴露于严重的心理社会压力下而发生梦魇。患儿的梦魇可以自发缓解，只有梦魇造成了患儿持续的痛苦或功能受损才考虑诊断梦魇障碍。
严重程度标准：
1.轻度 平均每周发作＜1次。(https://www.daowen.com)
2.中度 每周发作1次或更多，但并非每晚发作。
3.重度 每晚发作。
【鉴别诊断】
梦魇障碍需要与睡惊症、快速眼动睡眠行为障碍等疾病相鉴别。
1.睡惊症 一般发生在儿童，在NREM睡眠期发生，多在睡眠前半夜出现，对事件不能回忆。睡惊症有明显的心率和呼吸加快，偶尔还可以伴发睡行症。而讲话、尖叫和攻击、行走很少发生于梦魇。PSG显示梦魇发作是从REM睡眠中惊醒，觉醒迅速，再入睡困难，很少伴随动作（见表1-6-6）。
表1-6-6 梦魇与睡惊症的鉴别诊断
2.单纯噩梦 单纯噩梦也有惊恐体验，伴随心率加快，呼吸加深。但通常不惊醒，无压迫感和肢体运动不能感。
3.REM睡眠期行为紊乱 常见于中老年男性，多见于神经变性疾病，如帕金森病及多系统萎缩等。发生于REM睡眠期发生暴力性动作有可能伤及自己或别人。梦境内容恐怖，有强烈的恐怖体验，且梦境内容与动作形式相关。PSG显示在REM睡眠期肌张力失弛缓状态，并可能伴随肢体动作。
【治疗】
梦魇通常不必进行治疗，是否需要治疗评估以下两个方面，患者是否有求治治疗意愿;梦魇是否为其他需要治疗的某些疾病的一部分（如精神病）。
1.病因治疗 对于频繁发作的梦魇，应仔细查明原因，并给予相应的处理。睡眠前不接触恐怖刺激性图书和影片;由药物引起者停药或者换药;由精神疾病引起者积极治疗相关疾病。
2.药物治疗 梦魇患者一般不需要药物治疗，若存在精神症状相关的疾病情况下，可以选择抗精神病药物，短期治疗可以使用减少REM睡眠时长的药物。
3.认知心理治疗及行为治疗、脱敏治疗、暴露疗法也可以用于治疗梦魇障碍。
【预后】
梦魇障碍通常在6～10岁后减少，小部分儿童在青春期、成年后甚至终生存在，有的患者在70岁还在频繁发作。