睡眠-觉醒时相延迟障碍
【概述】
又称睡眠时相延迟综合征、睡眠时相延迟障碍或睡眠时相延迟型。为慢波睡眠紊乱，患者睡眠觉醒时间通常推迟≥2h。不能在期望的时间入睡和觉醒，表现为显著的晚上入睡和早上觉醒均延迟。其早睡的努力通常失败，早上觉醒难，睡眠周期基本正常。由于晚睡晚起，生活节奏受到严重影响。尤其多见于青少年和青年，一般人群患病率为0.17%，青少年患病率7%～16%。疾病可自童年期开始并渐发展为终身性，有时为家族性。患者试图促进睡眠，大多数成年患者都服过不同的镇静药或误用酒精，疾病为多因素性并取决于生活方式、情绪和人格。疾病症状严重地破坏了患者的教育、工作和家庭生活等社会功能。
【病因】
1.遗传因素 40%患者有阳性家族史。
2.环境因素 早晨暴露阳光不足和夜间较晚还暴露亮光均可加重昼夜时相延迟。
3.个体因素 夜间工作、不适应社会工作日程安排、跨时区旅游、倒班均可诱发。过度饮用咖啡、服用兴奋剂可进一步发生并加重延迟睡眠。
【临床表现】
1.入睡晚 最突出的主诉是在传统的上床时间难以入睡。睡眠开始时间相对固定，一般出现在凌晨2点到6点。无论他们多么早上床就睡，但非要挨到长期形成的入睡时刻才能入睡。
2.起床晚 此类患者一旦入睡就会睡得很深，常常一觉睡到天亮，但不能在传统的起床时间醒来，闹钟也常常叫不醒，因此经常上班迟到。
3.白天思睡 为了满足社会或职业的需要，通常在早晨强制性唤醒患者起床、上班。因此在工作日和上学日，患者的睡眠时间缩短，从而白天出现睡眠不足的表现，如打瞌睡、疲乏无力、精力不济，进而影响其工作效率。白天出现的思睡程度，主要取决于睡眠丧失的程度。白天思睡在早晨最明显，下午逐渐减轻。白天甚至出现易激惹症状，学习和工作效率下降。
4.周末或节假日睡眠正常 每逢周末或节假日，患者起床时间会更晚。看上去好像在睡懒觉，其实是因为在节假日无须遵守平时的作息制度，从而可以按照其固有的睡眠-觉醒节律进行睡眠。在经过正常长度的睡眠时间后，患者会自己醒来，并感觉复原良好。
5.慢性病程 此类患者的睡眠障碍是长期逐渐形成的，病程持续至少6个月，大多数病程数年。
6.晚上的工作与学习效率高 多数患者承认自己在傍晚和夜晚感觉最好，也最为清醒。尤其在晚上的数小时里注意力容易集中，工作和学习效率最高。一般被称为“夜猫子”。
7.治疗效果差 各种帮助此类患者早入睡的治疗方法收效甚微且无持久效果。有时服用常规剂量的催眠药非但不能帮助睡眠，反而加重觉醒困难或白天出现嗜睡。
【诊断标准】
必须符合以下1～5：(https://www.daowen.com)
1.主睡眠时段相对于期待或需要的睡眠-觉醒时间而言出现显著延迟;经本人或照护者证实，在期待或需要的时间内难以入睡或保持清醒。
2.症状至少出现3个月。
3.如果患者能够根据个人意愿安排作息时间，其睡眠质量、与年龄相应的睡眠持续时间将得以改善，但是24小时睡眠-觉醒模式仍然呈现时相延迟。
4.记录至少7d（最好14d）睡眠日志，尽可能同时进行体动记录仪监测，提示习惯睡眠时段延迟。检测期间应包括工作/上学日和休息日。
5.睡眠障碍不能以其他现存睡眠疾病、内科或神经系统疾病、精神疾病、药物或物质应用更好地解释。
【鉴别诊断】
1.精神疾病 各种精神疾病，尤其是躁狂症及精神分裂症的急性发作期，会出现睡眠开始的延迟。但精神疾病的睡眠短而紊乱，不管何时上床，总有睡眠开始困难。但躁狂症患者虽有入睡延迟，但没有觉醒困难，且睡眠随病情变化而变化。
2.睡眠卫生不良 症状表现相似，但应对机制不同。睡眠卫生不良是由于个人行为方式及喜好导致，是暂时性睡眠觉醒周期紊乱，通过建立规则传统的睡眠时间可有良好效果，但这种方法对睡眠觉醒时相延迟障碍患者无效。
3.睡眠不足综合征 此类患者主要是由于自愿晚睡引起的，大多数在周末的时候出现晚睡，在工作日不会很晚入睡。且引起的思睡症状出现在下午和傍晚，而睡眠-觉醒时相延迟障碍患者思睡出现在早晨。
【治疗】
如果患者的睡眠模式与自身的工作或社交时间相一致，则不需要治疗。睡眠-觉醒时相延迟障碍患者的治疗总目标，是重新调整生物节律到理想的24小时日夜周期。预防和干预治疗方法，包括睡眠健康教育、重新规范睡眠作息时间、定时光照疗法和定时褪黑激素治疗联合应用收效更好。治疗的成功与否依赖于许多因素，包括睡眠-觉醒时相延迟的严重程度，共存的心理障碍、患者对治疗依从的能力及意愿、学校时间表、工作安排及社交压力等。
1.健康教育与行为指导 建议患者重新调整日间、傍晚或夜间的社会、家庭活动及运动时间等，按社会通常作息时间重新设定新的上床及起床时间，保证与年龄相符的睡眠时间。一旦形成了早一点睡眠的作息习惯，应严格地遵守。这特别适合由行为导致的睡眠时相推迟患者。此外，应教育患者有了睡意再上床，因为无睡意上床并不能提前入睡。下午4点后，不应饮酒和喝咖啡。治疗睡眠-觉醒时相延迟障碍的主要挑战是保持这种早睡的习惯，避免工作、聚会等到深夜。
2.逐步调整睡眠时间 临床上常采用传统的时间疗法来重置生物钟节律，重建良好睡眠卫生习惯和睡眠-觉醒时间。策略是逐步推迟入睡时间，直至睡眠和觉醒时间与社会作息时间一致。具体是让患者推迟3h上床和起床，每2～5d后再向后推迟3小时上床和起床，直至获得期望的睡眠时间表，即固定上床时间。向后推移作息时间的方法虽然对平时工作影响较大，但成功率比较高。该方法对于儿童、青少年患者有明显疗效，缺点是要求患者在治疗期内没有社会责任的束缚（工作或照看小孩等），对睡眠环境要求较高，如卧室应较暗，非常安静等。
3.定时光照 亮光是昼夜时相转换最主要的授时因子，如在合适时间应用强光照射，可以转变体内生物钟的时相。临床研究表明，早晨予以光照射可使睡眠时相前移，傍晚或就寝前光照可使睡眠时相推迟。光照疗法的效果与光照时间和强度有关。一般室内光线，典型约为250lx，室外明亮光的强度往往超过100000lx。人类每天部分时间暴露于室外的光照＞10000lx。室外的光照比室内光照改变生理节律更有效。当没有室外光照时，2500lx光照强度的灯箱对于治疗生理节律时相异常改变也有效。临床上，定时强光照射能有效地将睡眠-觉醒时相延迟障碍患者的睡眠-觉醒时相提前。临床应用时应注意个体化，不同病因或睡眠觉醒时相，光照的强度及时间不同。通常在早上7：00～9：00期间（晨醒后1～2h）让患者接受2000～2500lx光照2小时（参考值），16：00时后限制光照，晚上应避免接触强光，可调暗室内光线或辅以太阳镜。该治疗需持续数天，光照治疗的效果是使患者到了晚上会提前产生睡意。临床应用时应特别注意光照时间的个体化选择，对于严重的睡眠-觉醒时相延迟障碍患者（3：00am.后入睡，9：00am.醒），如在体温最低值（约为觉醒前2小时）前接触了光线，有可能进一步延迟睡眠-觉醒的昼夜节律。对于此类患者，光照时间应推迟至醒后的短时间内。如治疗后仍没有使得睡眠时相提前，可试着提前30～60min开始光照治疗。一旦发生时相提前可继续提前光照时间调整至预期时间。在达到合理入睡时间后，应停止光照治疗，并保持固定的上床睡眠与觉醒时间。如因任何原因推迟入睡均可能转变内在的生物钟。该方法的缺点是有的患者晨醒困难，需重新调整其社会及职业活动时间，以保证定时光照治疗。
4.定时褪黑激素治疗 外源性褪黑激素是重要的授时因子，可改变内源性生物钟时相。与光照治疗相反，早上给予褪黑激素可延迟昼夜节律，在下午或傍晚给予褪黑激素可提前昼夜节律。褪黑激素改变时相的效果不如光照强，可能需要几天给药才能见效。小剂量褪黑激素主要作用可能是改变昼夜节律，大剂量褪黑激素则有镇静催眠作用。但由于外源性褪黑激素药物半衰期为30～45min，其镇静催眠作用的临床使用受到限制。尽管有许多研究显示褪黑激素在调整昼夜节律方面有明显的疗效，但仍需大样本随机安慰剂对照研究的证实。建议的做法是在习惯性睡觉时间前5～7h或微光褪黑激素分泌试验前2～3h服用0.3～5.0mg的褪黑激素片。值得注意的是，该方法虽能提前昼夜节律时相，但停药后2～3d患者有可能复原到以前的睡眠-觉醒周期。同时使用光照和褪黑激素比单独使用时能产生更好的效果。不良反应包括头痛、头晕、恶心和嗜睡。由于褪黑激素可致低体温、抑制性腺发育、释放过多泌乳素导致不孕和降低性欲，因此高剂量、长期使用受到限制。
5.其他 如合并其他睡眠障碍或精神心理问题，应同时予以治疗和干预。