意识模糊性觉醒
【概述】
意识模糊，或称意识混浊状态，是意识障碍的一种表现。意识模糊是中枢神经系统在某些因素的作用下，大脑皮质处于较深抑制的一种表现，对外界反应迟钝，强刺激方能引起反应。意识模糊性觉醒指的是睡眠向觉醒移行过程中，意识尚未清醒状态下出现的轻微的行为障碍。也就是说患者从睡眠到觉醒期间，反复出现轻微的行为障碍。故意识模糊性觉醒又称睡眠迟钝，睡眠伶仃或者是朦胧唤醒。通常伴有其他类型的觉醒障碍，在临床当中常常见于13岁以下的儿童，好发于睡眠不足的患者，患病率大约在17%左右，年龄大于15岁的患者，患病率为3%～4%。无明显的性别差异。典型的意识模糊性觉醒发生在NREM睡眠中觉醒时，最长见于夜眠的前1/3阶段。
【病因】
临床调查发现，本病并没有明显的性别差异，目前它的病因尚不明确，发病机制与下丘脑后部室旁灰质或者是中脑网状结构等觉醒相关的脑区损害有关系。
【临床表现】
意识模糊性觉醒的患者随着年龄增长，患病率明显下降，患者的发作频率逐渐下降，直至完全消失。患者不能从睡眠中迅速清醒，而是需要经历较长的意识模糊阶段。处于意识模糊性觉醒状态中的患者存在时间和地点定向障碍，语速缓慢、精神活动迟缓、反应迟钝、动作显得不协调。通常会伴有躁动症状，可持续5～10min，少数可持续45min以上，醒后对夜间发生的事件不能完全回忆。意识模糊性觉醒通常发生在从第1个睡眠周期的深睡期觉醒时。若在睡眠的前1/3阶段强行唤醒，也可诱发意识模糊性觉醒。有时患者在睡眠中被唤醒，尤其是当患者的活动受到限制时，可能会发生攻击性行为。意识模糊性觉醒发作时患者无离床表现，一般表现为从床坐起，茫然环视四周。
【辅助检查】
多导睡眠图显示典型的意识模糊性觉醒发生在从NREM睡眠中觉醒时，最长见于睡眠的前1/3阶段，也可以发生在午休时，偶尔还出现从NREM睡眠第1、2期的觉醒过程中。脑电监测可出现发作性短暂的δ活动，N1期θ波，反复出现的微睡眠现象或出现弥漫的、几乎无反应的α节律。意识模糊性觉醒很少发生在REM睡眠觉醒过程中，若发生在REM睡眠觉醒过程中这种情况下，其精神活动通常很快就恢复清晰状态。
【诊断】
根据《国际睡眠障碍分类》第3版本（ICSD-3）诊断标准，意识模糊性觉醒的患者（必须同时满足下述1～3）。
1.符合ICSD-3非快速眼动睡眠相关觉醒障碍（见表1-6-2）的诊断标准。
2.主要以反复发作的意识模糊或未离开床的错乱行为为特点。
表1-6-2 ICSD-3关于非快速眼动睡眠相关觉醒障碍的诊断标准（必须同时符合以下1～5）
注：这类事件多发生于睡眠的前1/3阶段;发作后可能继续出现几分钟或更长时间的意识模糊。
3.不伴有恐惧，无离床活动。
严重程度标准，分轻、中、重3级。(https://www.daowen.com)
轻度 发作＜每月1次。
中度 发作＞每月1次，但＜每周1次。
重度 发作＞每周1次。
【鉴别诊断】
意识模糊性觉醒必须和精神行为异常占主导地位的异态睡眠相鉴别。具体鉴别有下列疾病（见表1-6-3）。
表1-6-3 非快速眼动睡眠期异态睡眠鉴别诊断
续表1-6-3
1.睡行症 发生在深睡眠期（初入睡2～3h内的NREM睡眠期），以行走为主导的一系列复杂行为。如做出一些刻板无目的的动作，持续数分钟后自行躺下，又继续睡眠。偶有缓慢起床后，到处走动，然后又上床继续睡眠。大部分是突然发生的，且不伴有自主神经系统兴奋。意识模糊性觉醒发作时患者无离床表现，若出现离床，即为睡行症。
2.睡惊症 通常发生在夜间睡眠的前1/3阶段，为从NREM睡眠第3、4期中突然觉醒时发病，其发作可能和唤醒有关。表现患者突然从睡眠中醒来，同时伴有哭喊和尖叫。同时伴有极度的焦虑、恐惧和过多的躯体运动，伴有明显的自主神经症状：如心动过速、呼吸急促、皮肤潮红、出汗、瞳孔扩大、肌张力增高等。而意识模糊性觉醒没有与发作相关联的恐惧感及典型的自主神经症状。
3.日落综合征 指在傍晚光线变暗时刻患者出现意识水平下降的表现。如意识模糊、游荡、大喊大叫、违拗、幻觉、躁乱等表现，病情进一步加重可以出现谵妄。常见于痴呆、感染、药物中毒、电解质紊乱、突然戒酒或停止使用镇静催眠药物时。而意识模糊性觉醒发病与日落及光线变暗无明确相关性，发病症状也有明显区别点。
4.伴有意识模糊性自动症的睡眠相关性复杂部分性癫痫发作 主要临床表现为阵发性、短暂性与刻板性特征，发作时伴有脑电图显示大脑异常放电的癫痫波，且日间也会有类似发作。而意识模糊性觉醒障碍无癫痫发作波及日间类似发作情况可鉴别。
5.正常人 在过度疲劳、饮酒或严重睡眠不足情况下，入睡后突然被叫醒时，可能因为不能从睡眠中很快清醒过来，要经历短暂的意识模糊（一般不超过5～10min）阶段后才能清醒过来，发作仅仅是偶尔的，并非是异态睡眠。
【治疗】
通常情况下不需要特殊治疗。也可以白天及晚上睡前服用中枢兴奋剂（如哌甲酯），对多数患者有良好的疗效。