中枢性睡眠呼吸暂停综合征
【概述】
中枢性睡眠呼吸暂停综合征是指于睡眠期反复发作性呼吸暂停时口、鼻无气流，同时丧失呼吸能力，胸腹式呼吸运动停止。一般认为呼吸停止和口、鼻无气流至少持续10s以上，尚可判定为中枢性睡眠呼吸暂停综合征。临床上本病较阻塞性睡眠呼吸暂停综合征少见。
【病因与病理】
中枢性睡眠呼吸暂停综合征的确切病因不明，一般认为累及大脑半球或脑干的各种中枢神经系统损害均可致呼吸中枢功能障碍，而发生本病。可能与以下疾病有关：枕骨大孔发育畸形、脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤、糖尿病、充血性心力衰竭、多系统萎缩、线粒体脑肌病、多发性硬化、脑炎、脊髓灰质炎或其他感染性疾病。对大多数患者而言，尚不能确定其特异性的解剖异常。不存在器质性疾病的患者，称为特发性中枢性睡眠呼吸暂停综合征。
确切发病机制不明。呼吸运动的生理过程涉及许多非常复杂的调控机制。各种生理与病理性因素可直接或间接（通过神经生化因素等）影响呼吸中枢的功能，或使得呼吸调控系统功能不稳定或处于短暂的波动状态。临床上最常见到的陈-施呼吸就是呼吸调控系统功能不稳定所致，表现为呼吸的逐渐形成和消失，呈周期性变化。陈-施呼吸可见于高海拔地区的正常人，也见于心脑疾病或代谢性疾病患者。中枢性睡眠呼吸暂停常发生于NREM睡眠第1、2期，而很少发生于REM睡眠期，在NREM睡眠第3、4期就更少。
近年研究表明，中枢性睡眠呼吸暂停似与肺-脑生理性反馈回路的震荡相关，因此影响到该系统的因素都可能出现睡眠呼吸障碍。中枢性睡眠呼吸暂停很少单独出现，常伴有阻塞性因素。从临床实际情况看，大多数睡眠呼吸暂停都是混合性的。两者之间关系密切，阻塞性睡眠呼吸暂停行气管切开后，其中很多患者会出现中枢性睡眠呼吸暂停，需要经过数月才能恢复正常。应用呼吸兴奋剂或膈肌起搏治疗中枢性睡眠呼吸暂停可能会引起阻塞性睡眠呼吸暂停。
【临床表现】
发病率不明，以中老年男性多见，绝经后男女发病无明显差异。发病后男性随着年龄增长而加重，女性在绝经期后加重。
在睡眠呼吸暂停患者中，中枢性因素占优势的患者不足10%。根据清醒时是否伴有高碳酸血症，中枢性睡眠呼吸暂停综合征可以分为高碳酸血症型和无高碳酸血症型。高碳酸血症型中枢性睡眠呼吸暂停综合征，常发生于各种脑干病变和各种原因的肌病。患者出现反复发作性呼吸衰竭和肺泡低通气综合征的症状，如CO2滞留、低氧血症、肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多症等。由于夜间低氧血症与高碳酸血症和睡眠结构的变化有关，患者可出现失眠、睡眠不安、打鼾。在睡眠中觉醒后常伴有气喘、胸闷、呼吸急促或窒息感。晨起后出现头痛、疲劳感、困乏感和白天过度睡意。由于过度睡眠可导致记忆和其他认知功能障碍。患者偶可主诉性欲丧失，勃起功能障碍，部分患者出现抑郁。体重增加后可加重本病。无高碳酸血症型中枢性睡眠呼吸暂停综合征多见于陈-施呼吸、充血性心力衰竭、肾功能衰竭和特发性中枢性睡眠呼吸暂停，与呼吸调控系统功能暂时下调有关。通常白天不出现高碳酸血症和心肺并发症，但昼夜都存在轻度通气过度。特发性中枢性睡眠呼吸暂停综合征症状类似于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。本病常见于年龄偏大的男性患者，肥胖不明显、鼾声轻微、失眠、睡眠不安、夜间频繁觉醒、肢体运动和白天过度睡意。
【诊断】
1.诊断标准
诊断至少应包括以下第1、2、4项：
（1）主诉失眠或过度睡意，患者偶尔自己意识不到其临床表现，但已引起他人的注意。
（2）睡眠过程中频繁周期性出现浅呼吸或缺乏呼吸。
（3）至少有以下临床表现之一：①睡眠中出现气喘、呼噜声或窒息。②睡眠中出现频繁的身体运动。③睡眠中出现发绀现象。
（4）多导睡眠图监测显示：①中枢性呼吸暂停持续10s以上（婴儿大于10s），出现与呼吸暂停相关的频繁唤醒、心搏快慢交替、呼吸暂停期间氧饱和度降低。②多次小睡潜伏期试验能（或）不能证实平均睡眠潜伏期在10min以下。
（5）可存在其他类型睡眠障碍，如周期性肢体运动障碍、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或中枢性肺泡低通气综合征。
2.严重程度标准
（1）轻度 轻微白天睡意和夜间失眠。在平时习惯性睡眠期间多无呼吸紊乱症状，呼吸暂停发作周期内可有轻度氧饱和度降低或良性心律失常。(https://www.daowen.com)
（2）中度 白天过度睡意和夜间失眠，可有中度氧饱和度降低和轻度心律失常。
（3）重度 严重的白天过度睡意。在平时习惯性睡眠期间多存在呼吸紊乱症状，同时有严重的氧饱和度降低或严重心律失常。
3.病程标准
（1）急性病程≤7d。
（2）亚急性病程＞7d，但＜3个月。
（3）慢性病程≥3个月。
【鉴别诊断】
阻塞性睡眠呼吸暂停综合征可见类似的表现，可误诊为中枢性睡眠呼吸暂停综合征。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者睡眠过程中的呼吸事件常同时含有中枢性和阻塞性成分，称之为“混合性睡眠呼吸暂停”。睡眠过程中的窒息时期可与阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、中枢性肺泡低通气综合征、睡眠窒息综合征或睡眠相关性喉痉挛等相关。发作性睡病患者的中枢性呼吸暂停发生率升高。睡眠不足综合征或特发性过度睡眠以及过度睡眠的其他疾病，必须与因中枢性睡眠呼吸暂停综合征所致的过度睡眠相鉴别。失眠的原因如心理生理性失眠、周期性肢体运动障碍，亦需与之鉴别。
【治疗】
患者应戒烟，避免过量饮酒，合理膳食，减轻体重，降低血清胆固醇水平。由于发病机制不同，中枢性睡眠呼吸暂停又分为高碳酸血症型和无高碳酸血症型，其治疗方法也不尽一致。高碳酸血症患者其呼吸暂停的发生多源于基础疾病，所以治疗应首先考虑原发病的处理，如重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症、膈肌瘫痪等。其他的治疗措施亦应由简到繁。
1.高碳酸血症型中枢性睡眠呼吸暂停综合征的治疗。
（1）氧疗 夜间吸氧可消除低氧对呼吸控制通气反应不稳定性的影响，消除缺氧对通气功能的抑制，改善患者白天嗜睡、晨起头痛等症状。家庭制氧仪的成功研制，使长期氧疗得以实现，且更方便和安全。
（2）药物治疗 能够兴奋呼吸的药物（如茶碱）对脑干病变引起的睡眠呼吸暂停可能有效。乙酰唑胺250mg，每日2～4次，可减少中枢性睡眠呼吸暂停，但长期疗效不确切。黄体酮20mg，每日3次，可兴奋呼吸中枢，改善肺通气功能，适用于换气功能障碍的患者，也可用于更年期女性、甲状腺功能减退等阻塞性睡眠呼吸障碍患者。对有慢性阻塞性肺疾患合并中枢性睡眠呼吸暂停患者，安宫黄体酮有长期疗效。抗抑郁药普罗替林可抑制REM睡眠，改善低氧。烯丙派三嗪双甲磺酸酯是一种外周型化学受体拮抗剂，可整体提高呼吸控制系统的活性，对呼吸功能不全伴有高碳酸血症者有很好的效果，但对二氧化碳分压不高的患者，可能会加重呼吸驱动的不稳定，从而抵消其效果。
（3）其他方法 体外膈肌起搏可用于因膈肌瘫痪或疲劳而引起的中枢性睡眠呼吸暂停综合征患者，但膈神经同步起搏可能导致上气道阻塞。
（4）机械通气治疗 机械通气治疗已广泛应用于各种原因引起的慢性高碳酸血症的呼吸衰竭患者。间歇正压通气能提高氧分压，降低CO2分压，对合并慢性阻塞性肺疾病患者进行夜间治疗，能改善白天的血气指标。经气管切开、气管插管及口、鼻面罩给予间歇正压、持续气道内正压、双相气道内正压通气，均能取得良好的效果。
2.无高碳酸血症型中枢性睡眠呼吸暂停综合征的治疗。
（1）氧疗及吸入CO2低流量的氧疗 能降低呼吸暂停发作的频率，稳定中枢性呼吸暂停综合征患者的呼吸类型。吸入CO2能提高呼吸暂停发生的PaCO2阈值，进而扭转呼吸暂停，但吸入CO2对门诊患者既不实用也不安全。
（2）药物治疗 镇静药物可抑制睡眠中的频繁觉醒，提高睡眠质量，理论上讲应对中枢性睡眠呼吸暂停综合征有效。临床上应用短效苯二氮
类药物（如三唑仑），可显著减少中枢性睡眠呼吸暂停发作次数和觉醒次数，但作用短暂。应用镇静剂要特别注意剂量问题，以避免引起白天的延续效应。呼吸兴奋剂乙酰唑胺可显著改善睡眠结构，减少呼吸暂停发作次数，改变中枢性睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸类型，促进肺内气体交换。乙酰唑胺不仅能影响全身的酸碱平衡，减轻代谢性酸中毒，也直接作用于化学感受器，对中枢性睡眠呼吸暂停综合征有效。研究表明，应用低剂量的乙酰唑胺较长时间治疗后，即使中断治疗4～6个月，呼吸暂停指数也不会立即增加，症状也不会加重。氨茶碱能显著减少陈-施呼吸，改善低氧血症，纠正睡眠结构，同时消除产生不稳定性呼吸的原发诱因，即低氧性通气抑制，对伴有陈-施呼吸的中枢性睡眠呼吸暂停综合征有效。
（3）经鼻持续正压通气治疗可扩张睡眠时萎陷的上气道，提高中枢神经系统对呼吸功能的调控。尤其对于肥胖伴有鼾声的患者和特发性中枢性睡眠呼吸暂停综合征患者疗效显著。另外，经鼻持续正压通气治疗可能减少每分通气量，提高呼吸暂停时PCO2阈值;还可增加呼气末肺容积，使血气指标和通气功能都得到稳定改善。长期应用经鼻持续正压通气治疗可以提高患者的心脏功能和睡眠质量，值得广泛推广应用。